Käypä hoito -suositus: kosteus- ja homevaurioista oireileva potilas

Miksi vain kosteusvauriot?

Maailman terveysjärjestö WHO kiinnitti 80-luvulla huomiota ilmiöön, että ihmiset oireilevat toimistoissa ja muissa ympäristöissä, joiden ilmanlaadun oletetaan olevan selvästi paremman kuin teollisissa työpaikoissa ja maataloudessa, joissa perinteiset ammattitaudit ilmenevät. Siitä lähtien aiheesta on kertynyt runsaasti kansainvälistä tieteellistä kirjallisuutta. Sisäilmaoireilun aiheuttajaa on etsitty lukuisten aiheuttajakandidaattien joukosta, mutta mikään yksittäinen tekijä ei riitä selitykseksi.

Suomessa keskeisenä selitysmalliksi on pidetty rakennusten kosteus- ja homevaurioita (Pekkanen ja Lampi 2015). Käypä hoito -suositus pyrkii vastaamaan tähän yhteiskunnalliseen huoleen, ja sen vuoksi suosituksen nimeen on nostettu kosteus- ja homevaurio-oireilu.

Samalla tuodaan esille oireilun syiden monimuotoisuus. Oireilun taustalla on usein muitakin puutteita sisäilman laadussa. Lisäksi oireiluun vaikuttavat monet yksilölliset ja yhteisölliset tekijät (Norbäck 2009). Työryhmä arvioi tutkimustietoa vain kosteusvaurioiden terveysvaikutusten osalta, mutta suositus on yleispätevä koskien sisäilmasta oireilevaa potilasta. Me kaikki, jotka olemme kohdanneet sisäilmasta oireilevia potilaita, tiedämme varsin hyvin, ettei lääkäri pysty potilaan kertomien oireiden perusteella tietämään, mikä rakennuksessa on vialla.

Tutkimusnäyttö kosteusvaurioiden terveysvaikutuksista

Suosituksessa esitetään työryhmän arvio tutkimusnäytön vahvuudesta kosteusvaurioiden ja eri tautien ja eri oireiden välisestä yhteydestä (kuva «Tutkimusnäyttö rakennusten kosteusvaurioiden yhtey»1). Arvio näytön vahvuudesta perustuu WHO:n katsaukseen (2009) sekä uudempaan epidemiologiseen ja toksikologiseen tutkimustietoon.

On kohtalaista näyttöä, että kosteusvaurioilla on yhteys ylähengitystieoireisiin, yskään, hengityksen vinkunaan, hengenahdistukseen, astmaa sairastavien hengitystieoireisiin ja astman kehittymiseen. Muiden terveysvaikutusten osalta ei ole näyttöä tai on vain heikkoa näyttöä. Allergisen alveoliitin ja orgaanisen pölyn aiheuttaman toksisen oireyhtymän (ODTS) kehittyminen kosteusvauriorakennuksissa Suomen oloissa on epätodennäköistä. Syysuhdetta yhdenkään terveysvaikutuksen ja kosteus- ja homevauriorakennusten välillä ei ole todettu.

Rakennuksen kosteusvauriota voidaan siis pitää yhtenä hengitystieoireiden ja astman riskitekijänä. Astman kehittymisen osalta paras näyttö perustuu tutkimuksiin lasten astmasta. Kosteus- ja homevauriokodeissa asuvilla on arvioitu olevan keskimäärin noin puolitoistakertainen riski sairastua astmaan. Suosituksessa on suhteutettu riskiä muihin tunnettuihin astman riskitekijöihin, esimerkiksi tupakointi lisää astmariskiä kaksinkertaiseksi, astma lähisuvussa yli kaksinkertaiseksi ja pesulatyö kolminkertaiseksi. Se, että Suomessa astma korvataan ammattitautina, ei perustu vahvaan tieteelliseen näyttöön vaan totuttuun 1980–1990-luvulla aloitettuun käytäntöön ja vuonna 2009 sovittuihin kriteereihin, joiden tekemisessä olivat mukana STM ja työmarkkinajärjestöt (Lindström ym. 2009).

Tutkimusnäytön heikkouteen lienee monia syitä. Sisäilmaoireilu on monitekijäinen ja monimutkainen ilmiö. Paitsi että sisäilmatekijät voivat laukaista oireita suorilla mekanismeilla, muun muassa limakalvoärsytyksellä, suuri merkitys lienee erilaisilla oireilualttiutta lisäävillä ja tilannesidonnaisilla tekijöillä, jotka ovat vuorovaikutuksessa keskenään kompleksisin mekanismein. On ehkä epärealistista odottaa, että jokin yksittäinen tekijä pystyttäisin osoittaman syytekijäksi perinteisillä altiste–sairaus -tutkimusasetelmilla. Tutkimusnäytön luotettavuutta heikentää se, että useissa tutkimuksissa sairaus ei ole luotettavin diagnostisin kriteerein määritelty tai perustuu kyselyyn. Erityisesti tämä heikentää näyttöä koskien hengitystieinfektioita, mutta myös astmaa.

Suositus kehottaa varovaisuuteen, kun koe-eläimillä ja solumalleilla tehtyjen tutkimusten tuloksia tulkitaan ja sovelletaan ihmisen oireisiin. Tähänastisten toksikologisten testauksien tuloksia ei voi suoraan tulkita pätevän ihmiseen todellisissa altistumisolosuhteissa.

Kuva 1. Tutkimusnäyttö rakennusten kosteusvaurioiden yhteydestä eri tauteihin ja oireisiin.

Ympäristöherkkyys

Suosituksessa käsitellään lyhyesti ympäristöherkkyyttä, joka voi olla sisäilmaan liittyvän pitkäaikaisen ja vaikean oireilun selitys (Sainio 2014). Tieto ympäristöherkkyydestä on tarkentunut viime vuosina. Etenkin Ruotsissa, Tanskassa ja Keski-Euroopan maissa on tehty ympäristöherkkyyteen liittyvää tutkimusta.

Ympäristöherkkyydessä henkilö saa erilaisia oireita ympäristötekijöistä, kuten kemikaaleista, sähköstä ja sisäilman homeista matalilla altistumistasoilla, joilla ei ole tunnettuja terveysvaikutuksia. Ympäristöherkkyys ei selity ympäristötekijöiden toksikologisilla vaikutuksilla. Ei ole myöskään olemassa tutkimusnäyttöä siitä, että kosteus- ja homevaurioille altistuminen johtaisi ympäristöherkkyyden kehittymiseen. Reaktiivisuus kehittyy fysiologisena stressivasteena vaaralliseksi koetulle ympäristölle, jota myös sisäilma voi edustaa.

Oireilijalle altistumisen välttäminen on luonnollisin keino helpottaa oireitaan, mikä johtaa rajoituksiin työssä ja vapaa-ajalla. Työpaikalla tämä saattaa näkyä vaikeutena löytää sopivia työtiloja ja pitkäaikaisina sairauspoissaoloina.

Mitä enemmän tiedämme sisäilmaoireilun syistä ja mekanismeista, sitä paremmin osaamme ennaltaehkäistä oireilua ja hoitaa ja tukea potilaita. Jo tähänastinen tieto ympäristöherkkyydestä parantaa mahdollisuuksiamme auttaa pitkäaikaisesti oireilevia. Oleellista on, ettei tueta käsitystä ympäristötekijöiden vaarallisuudesta samalla välttäen vastakkainasettelua oireilijan kanssa. Jos työolosuhteet ovat haitalliset, ne tulee saattaa kuntoon. Kuntoutusmenetelmiä pitää vielä kehittää.

Lausunnoista

Suositus kehottaa harkintaan lausuntoja kirjoittaessa. Kannanottoon liittyvät merkittävät epävarmuudet tulee huo-mioida lausuntoa kirjoitettaessa. Rakennusteknisen tiedon lähde tulee kirjata lausuntoon, eikä rakennuksen sisäilman rooliin potilaan oireessa tai sairaudessa tule ottaa kantaa ilman, että käytettävissä on pätevän asiantuntijan kirjoittama raportti rakennuksen kunnosta ja sisäilman laadusta. Tämä tarkoittaa myöskin sitä, että työterveyslääkärin kannanotto altistumisen vuoksi tehtävien työjärjestelyiden tarpeeseen tulee perustua tietoon altistumisolosuhteista.

Lopuksi

Hyvä työterveyslääkäri: suosittelen perehtymistä uuteen Käypä hoito -suositukseen. Tämä ei vielä riitä, vaan työterveyslääkäriltä odotetaan huomattavasti laajempaa osaamista. Suosituksessa kehotetaan lähettämään potilas työterveyslääkärille, kun oireilun syyksi epäillään työperäisiä tekijöitä. Pidemmälle menevää, oman erikoisalamme päivitettyä tietoa on luvassa jo tulevan talven aikana. Kokoamme parhaillaan Työterveyslaitoksella Jari Latvalan johdolla työterveyshuollon opasta "Sisäilmasto-ongelma työpaikalla – Ratkaisuja työterveyshuollon toimintaan ja potilasvastaanotolle". Siinä käsitellään paitsi oireilevan potilaan kohtaamista ja tutkimista työterveyshuollossa, myös haitan terveydellisen merkityksen arviointia työpaikalla. Sitä odotellessa on hyvä pohjustaa osaamisensa joka lääkärin perustiedolla.