Eriarvoistaako työterveyshuolto?

Miksi työterveyshuollon eriarvoistavasta vaikutuksesta puhutaan?

Yhtenä 2000-luvun alkupuolen keskustelujen sytyttäjänä oli OECD:n maa-arvioraportti Suomen terveyspalvelujärjestelmän rahoituksesta, tehokkuudesta ja tasa-arvosta. Vuosikymmenen vaihteessa sytykkeenä toimivat monikanavarahoituksen purkua selvittäneet useat raportit (muun muassa THL, SLL, Sitra). Viime vuosina sote-uudistus on pitänyt aihetta esillä. Keskustelijoina ovat toimineet niin poliitikot, hallinto ja lainsäätäjät, työmarkkinajärjestöt, tutkimuslaitokset, terveysalan ammattilaiset ja järjestöt sekä yksittäiset ihmiset.

Näiden keskustelujen ytimenä voinee pitää, että työterveyshuolto tarjoaa palvelujaan muuta perusterveydenhuoltoa joustavammin mutta tekee jonkin verran vääriä asioita ja yhteiskunnan ei tulisi perusterveiden ja hyvätuloisten palvelua rahoittaa tasa-arvonkaan nimissä.

Keskustelu sisältää usein vain yhden totuuden. Voi myös kysyä, ovatko esimerkiksi yksityisellä sairauskuluvakuutuksella tai Kela-korvauksella tuettu yksityislääkärillä käynti tai erikoissairaanhoidon tai työikäisiin painottuvan kuntoutusjärjestelmän palvelut tasa-arvoisesti ja oikeudenmukaisesti valittavissa Rautavaaralla ja Helsingissä?

Otsikon kysymystä voi pohtia myös ajatuksella: mistä epätasa-arvo oikeasti johtuu? Työsuhteisille työterveyspalvelut tulee järjestää, eli perusongelma on työttömyys, työsuhteen puute. Työterveyshuollon sisältö ja järjestäminen perustuvat kansainvälisiin sopimuksiin ja lainsäädäntöön – tuleeko toimia niiden mukaisesti vai niitä vastaan?

Raporteista, tutkimuksista, numeroista

Edellä mainittu OECD:n 100-sivuinen raportti käsittelee työikäisten terveyspalveluja, työterveyshuoltoa yhteensä reilun sivun verran. Raportti toteaa, että yleisesti suomalainen terveydenhuolto suosii hyvätuloisia ja että kaikki eivät saa terveyspalveluja yhdenmukaisesti, mutta raportti ei ole huolestunut työterveyspalvelujen tasa-arvoisuudesta: palveluja ei tule rajoittaa ja työikäisten on päästävä hoitoon.

"There would seem to be no case for tackling the inequities by reducing access to occupational health services. It is surely rational to give the working population good access to primary care, especially when the workforce is ageing" (OECD 2005, s. 98).

Työntekijät kustantavat verojen kautta julkisen terveydenhuollon suurelta osin. Lisäksi työnantajat ja työntekijät maksavat työterveyshuollon järjestämisen lähes 100-prosenttisesti. Toki työnantaja saa niin sanottua Kela-palautusta noin 50 %, mutta palautus rahoitetaan työnantajilta ja työntekijöiltä perittävällä korvamerkityllä työtulovakuutusmaksulla, josta reilu kymmenys ohjautuu työterveyshuollon palautuksiin. Esimerkiksi vuonna 2015 keskituloisen palkansaajan (3 500 €/kk) maksuosuus oli noin 40 €. Raha siis kiertää eikä ole verorahaa. Sitä eivät maksa vanhukset, työttömät, opiskelijat eivätkä kotiäidit tai -isät.

Palvelujen joustava saatavuuskin on osin totta, osin myytti. Huomattavaa eriarvoisuutta palvelujen saatavuudessa on myös työterveyspalvelujen sisällä. Räsänen ym. (2014) selvittivät työterveyslääkäriin pääsyä suurissa kaupungeissa: jonotusaikojen vaihtelu oli huomattavaa ja pisimmät jonotusajat olivat yli 4 viikkoa. Toisaalta osa työterveyssopimuksista sisältää ehdon, että lääkäriin on päästävä iltapäivällä, jos ajan varaa aamulla – mutta silloin vastaanottamassa harvemmin on oikea työterveyslääkäri.

Vuosittain kuntalaiset käyvät lähes 4 000 terveyskeskuslääkärillä noin 7,5 miljoonaa kertaa eli laskennallisesti alle 2 käyntiä per kuntalainen ja työläiset vajaalla 2 000 työterveyshuollossa toimivalla lääkärillä 5 miljoonaa kertaa eli 2,5 kertaa per työntekijä. Selviäisikö ''tasa-arvoisesti järjestetty julkinen palvelu", jos työterveyspalvelua olennaisesti rukattaisiin?

Työikäisten terveydestä: noin 40 %:lla työntekijöistä on jokin krooninen sairaus ja noin 15 %:lla sairaus haittaa olennaisesti työntekoa. Eurooppalaisessa työolotutkimuksessa (2015) joka neljäs suomalainen vastaa kysymykseen "Vaikuttaako työnne terveyteenne?", että työllä on kielteistä vaikutusta hänen terveyteensä. Voidaanko näin suuri etiologinen syy- tai myötävaikuttava osuus jättää esimerkiksi sairaanhoidon järjestämisessä huomiotta? Ei voida, ja siksi sitä onkin suunnattava juuri niille työntekijöille, jotka siitä terveydentilansa ja työkykynsä puolesta eniten hyötyvät.

Mikä on palvelujen maksajan rooli? Palvelujen maksajana toimii työterveyshuollossa pääosin työnantaja, julkisella sektorilla veroilla toiminnan rahoittava kunta (jatkossa maakunta), ja yksittäinen palvelujen käyttäjäkin voi hankkia palveluja omalla kustannuksellaan, rudimentaarisella ja ilmeisesti poistuvalla kela-korvauksella tuettuna ja enenevästi yksityisen sairauskuluvakuutuksen kautta. Ovatko palvelut tasa-arvoisia näin?

Jokaisen työnantajan kanssa tehdään yksilöllinen sopimus palvelujen järjestämisestä ja sisällöstä, tarpeiden ja maksuhalukkuuden mukaan, vaikka palveluksessa olisi vain yksi työntekijä. Käytännössä palvelut vaihtelevat runsaasti, lakisääteisestä toiminnasta kaiken kattavaan. Eroja on yksittäisten työpaikkojen, työpaikkojen koon, toimialan, taloustilanteen ja muiden tekijöiden mukaan – palvelut ovat vielä järjestämättäkin noin 10 %:lla työpaikoista. Sopimusten vaihtelevat sisällöt voivat aiheuttaa sekaannuksia muille toimijoille esimerkiksi erikoissairaanhoidossa.

Kuntien mahdollisuudet rahoittaa toimintaa vaihtelevat runsaasti. Sote-uudistus hakee julkisten terveyspalvelujen järjestäjäksi leveämpiä maakunnallisia harteita ja maksajaksi valtiota. Toteutuessaan tämä voi parantaa palvelujen tasa-arvoa ja -laatua. Lisäksi jo noin miljoonalla suomalaisella on yksityinen sairauskuluvakuutus. Vakuutuksia on niin lapsilla kuin työssäkäyvilläkin, osalla jopa työnantajan maksamana. Keskustelua käydään tasa-arvosta, kustannustehokkuudesta ja palvelujen tarkoituksenmukaisuudesta. Toki se on sitä valinnanvapautta.

Paraneeko kansan terveys työterveyspalveluilla? Palvelujen terveyshyötyä saati kansanterveyttä parantavaa osuutta on vaikea jyvittää, mutta kokonaisuudessaan kansalaisten terveys, toiminta- ja työkyky sekä elinikä ovat paremmat ja pidemmät kuin koskaan ennen. Paremman koulutuksen, toimeentulon, yleisen terveydenhuollon ja terveysvalintojen ohella myös noin 5 000 työterveyshuollon ammattilaisen toiminta on uskoaksemme asiaan vaikuttanut. Työterveyshuolto on osaltaan ollut luomassa menestystarinoita, muun muassa työympäristöhaittojen osalta asbestisairauksien ehkäisyä ja työpaikkatupakoinnin haittojen romahtamista, työkyvyn tuen lisääntymisen myötä tapahtuneita työkyvyttömyyseläkkeiden ja sairauspoissaolojen viimeaikaista vähenemistä.

Väitetään, että työterveys on hyväosaisten epäreilu ohituskaista. Näinhän ei ole, sillä työterveyshuollon korvattava sairaanhoito on rajattu yleislääkäritasoiseen hoitoon ja erikoislääkärikonsultaatioon (1–2 kertaa) hoitovastuun säilyessä työterveyslääkärillä. Mikäli tarvitaan laajempaa erikoissairaanhoitoa, jono julkisella puolella on kaikille sama. Työterveyshuollon sisäistä eriarvoisuutta syntyy siitä, että kaikki työnantajat eivät erikoislääkärikonsultaatioita sopimuksiinsa sisällytä eivätkä kaikki työterveyspalvelujen tuottajat pysty niitä järjestämään.

Viekö työterveyshuolto lääkärit terveyskeskuksista? Lääkärityövoima on 2000-luvulla kasvanut terveyskeskuksissakin. Toki kasvu on ollut 2–3 kertaa suurempaa erikoissairaanhoidossa ja työterveyshuollossa. Miksi näin? Terveyskeskuksissa tarvitaan toimintojen uudistamista, lääkäreiden työolojen rukkausta ja lisää resursointia, esimerkiksi 1 000 uutta lääkärin tointa. Tosin valinnanvapauden myötä nuo lääkärit todennäköisesti tulevat työskentelemään enimmäkseen yksityisissä ketjuyrityksissä.

Johtopäätökset ja pohdinta

Vastaus otsikon kysymykseen on kyllä: työterveyshuolto eriarvoistaa. Emme keksi mitään työterveyshuollon ominaisuutta tai palvelua, joka olisi kaikin puolin – esimerkiksi tarjonnan, saavutettavuuden, valinnanvapauden, osaamisen, sisällön, rahoituksen tai palvelujen käyttökyvynkään suhteen – täysin tasa-arvoinen kaikille kaikkialla Suomessa. Eroja on työterveysyksiköiden sisällä, niiden välillä, maantieteellisesti sekä työnantajan koon, toimialan ja maksukyvyn ja -halun perusteella.

Arvioimme kuitenkin, että kaikkein eniten työikäisiä ihmisiä eriarvoistavat työttömyys ja sen tuomat haitat.

Emme toisaalta keksi mitään muunkaan terveydenhuollon tai yhteiskunnan toimintoa, joka olisi täysin tasa-arvoinen kaikille koko maassa. Ei taida digitalisaatiokaan tähän tuoda kaiken kattavaa ratkaisua.

Onko palvelujen tasa-arvo käytännössä siis utopia, herrain huave, jota kohti itse kukin voi ja kaikkien tulee kuitenkin aina pyrkiä? Onko realismia todeta, että pyrkimys riittävään tasa-arvoon ja oikeudenmukaisuuteen on eettisesti kestävin tapa toimia? Onko lainsäätäjän velvollisuus määrittää riittävä? Ja onko rehellistä todeta, että julkistakin keskustelua käydään osin tunnepohjaisten mielipiteiden, tulkinnanvaraisten tai keskustelijan omiin tavoitteisiin pohjautuvien näkemysten pohjalta? Ja että yksittäisen työterveysammattilaisen ei tarvitse kantaa asiasta huolta vaan toimia omassa työssään mahdollisimman hyvin, eettisesti, tasa-arvoisesti ja asiakkaan yksilölliset tarpeet huomioon ottaen. Kuitenkin työterveyshuolto perustuu kansainvälisiin sopimuksiin ja eduskunnan säätämään lainsäädäntöön.

Maailmalla leviää slogan työterveydestä ihmisoikeutena: "Basic occupational health services as a human right". Suomessa olemme jo kukonaskeleen pidemmällä ja sote-uudistuksen myötä työterveyshuollon asema todennäköisesti vain vahvistuu ja selkeytyy – ehkäpä eriarvoisuuttakin vähentäen.