Työpaikkaonnettomuuksien tutkinnan tavoitteina on riskitietoisuuden lisääminen ja työturvallisuuden edistäminen
Kuolemaan johtaneita työpaikkatapaturmia sattuu Suomessa vakuutetuille työntekijöille noin 20–30 tapausta vuosittain. Vuonna 2016 Tapaturmavakuutuskeskukselle (TVK) ilmoitettiin 21:stä kuolemaan johtaneesta työpaikkatapaturmasta. Jokainen näistä onnettomuuksista on liikaa. TVK pyrkii ehkäisemään uusia tapauksia onnettomuustutkinnalla.
Työpaikkaonnettomuuksia on tutkittu aluksi Tapaturmavakuutuslaitosten liiton ja sittemmin Tapaturmavakuutuskeskuksen johdolla vuodesta 1971 alkaen. Aluksi katastrofiluonteisten työtapaturmien tutkinnaksi nimitettyyn menettelyyn otettiin tapauksia erillisen harkinnan perusteella, kunnes vuonna 1985 aloitettiin kokeiluluontoisesti systemaattinen työpaikkakuolemantapausten tutkinta. Positiivisten kokemusten myötä vakuutusala ja työmarkkinajärjestöt sopivat tämän niin sanotun TOT-toiminnan vakinaistamisesta 7.5.1986.
TOT-tutkinnan lähtökohtana on kuolemaan johtaneiden työpaikkaonnettomuuksien tutkinta. Tutkintaan valitaan sellaisia kuolemaan johtaneita työpaikkatapaturmia, joiden tutkinnalla on saavutettavissa merkittävää ja hyödyllistä lisätietoa vastaavankaltaisten työtapaturmien ja vaaratilanteiden ennaltaehkäisemiseksi sekä yleisen työturvallisuuden edistämiseksi. Tutkintaan otetaan erityisesti tapauksia, jotka edustavat uusia riskejä, kasvualoja, tapauksia, jotka olisivat voineet johtaa suuronnettomuuteen, ja tapauksia, joita ei tutkita muiden tahojen toimesta ainakaan riittävän kattavasti. Myös viranomainen tutkii kuolemaan johtaneet työtapaturmat, mutta heidän tekemä tutkinta eroaa merkittävästi TOT-menetelmästä. Suurin ero on, että TOT-tutkinnassa ei etsitä syyllisiä vaan tapaturmaan johtaneita syytekijöitä. TOT-tutkinnan taustalla on työryhmä, jonka kattava asiantuntemus toimialasta ja tehdystä työstä tuo merkittävää lisäarvoa tutkinnalle.
Harkintaa tehtäessä huomioidaan myös onnettomuuden tai vaaratilanteen vakavuus ja laatu. Arvioinnissa otetaan huomioon myös onnettomuuden kansalliset ja mahdolliset kansainväliset ulottuvuudet. Merkitystä on myös sillä, onko onnettomuudella tai vaaratilanteella sellaisia piirteitä, jotka toistuvat tai voivat toistua muissakin onnettomuuksissa.
TOT-tutkinta voidaan suorittaa myös niin sanottuna teematutkintana, jolloin samassa tutkinnassa tarkastellaan ja raportoidaan useammasta kuin yhdestä keskenään samankaltaisesta tapaturmasta. Teematutkinta on perusteltua aloittaa, mikäli jollakin alalla on havaittu toistuvia ongelmia tai turvallisuuspuutteita. Teematutkinnassa tutkinnan näkökulma on korostetummin tapaturma- ja torjuntatekijälähtöinen.
TOT-tutkinta tänään
TOT-tutkinnassa on tutkittu yli 1000 ihmisen kuolemaan johtanutta työpaikkatapaturmaa, ja tutkintaraportteja on julkaistu yli 900 kappaletta. Tutkinnat painottuvat korkeariskisille toimialoille (rakentaminen, teollisuus ja kuljetus), joilla tapaturmia sattuu eniten, mutta tutkintoja on tehty kattavasti myös muille toimialoille (Kuva «Kaikkien valmistuneiden TOT-tutkintojen toimialaja»1 ja taulukko «Viimeisimpiä valmistuneita TOT-raportteja »2).
TOT-tutkintamenetelmä on aikojen saatossa muuttunut merkittävästi. Nykyinen tutkintamalli perustuu teoriaan, jonka mukaan riskien arvioinnin ja hallinnan virheet konkretisoituvat turvallisuuspuutteina työpaikalla. Onnettomuuteen johtaneet tekijät selvitetään entistäkin yksityiskohtaisemmin ja erityisen tärkeässä osassa on tapaturman syy-seurausyhteyksien selvittäminen sekä se, miten turvallisuusjohtamisessa ja turvallisuuden suunnittelussa tehdyt asiat ovat vaikuttaneet vaaran olemassaoloon ja riskin realisoitumiseen. Riskienarviointityötä tukemaan ja onnettomuustilanteen jäsentämisen helpottamiseksi realisoitunut riski on menetelmässä jaettu komponentteihin. Komponentteihin jakamisella tapahtuman kulku ja tapaturman syntyyn vaikuttaneet riskitekijät tulevat tarkasteltua yksityiskohtaisesti. Kunkin vaiheen osalta tarkastellaan välittömiä turvallisuuspoikkeamia ja myötävaikuttavia riskitekijöitä. Jokaisen raportin loppuun on kerätty suosituksia aiemmin raportissa mainittuihin turvallisuuspoikkeamiin. Työturvallisuuden edistämistä tarkastellaan välittömien turvallisuuspoikkeamien ja turvallisuusjohtamisen kehittämisen näkökulmasta.
Hyödyt irti TOT-tutkinnoista
Virheistä oppiminen on ollut yksi tehokkaimmista tavoista muutokseen kautta ihmiskunnan historian. Ikävä kyllä tämä on usein pätenyt myös työtapaturmiin. Usein vasta realisoituneen riskin sattuessa havaitaan mahdollisesti jo pitkäänkin olemassa ollut vaara. Virheiden sattumista ei ihmisen tekemässä työssä voida koskaan täysin poistaa, mutta epäonnistumisen kautta opitulla voidaan aivan varmasti vaikuttaa realisoituneen riskin laatuun ja vakavuuteen. TOT-toiminnan perimmäisin tavoite onkin jalostaa tehdyistä virheistä saatua tietoa muiden opiksi.
Työterveyslääkäreiden on tärkeä tiedostaa, minkälaisia vaaroja työ voi sisältää. Julkaistuja TOT-tutkintoja läpikäymällä saa hyödyllistä tietoa muun muassa kattavan työpaikkaselvityksen laatimiseen. Työympäristöä, työvaiheita ja niihin liittyviä turvallisia työmenetelmiä arvioitaessa ja suunniteltaessa on hyvä katsoa, ovatko tutkitut TOT-tapaukset sisältäneet samankaltaisuuksia. Tutkintaraporttien tietoja hyödyntämällä voidaan edistää suunnitteluvaiheessa havaittavien riskien kartoittamista. Merkittävää on myös se, että konkreettisella onnettomuustapauksen esittämisellä koko henkilöstö asennoituu vakavammin turvallisuusasioihin ja sisäistää ne entistä paremmin.
Työpaikkojen kirjo on todella laaja, ja tiedämme sen, että samankaltaisia työturvallisuuteen liittyviä riskejä on useilla työpaikoilla toimialaan katsomatta. Näistä riskeistä on opittu onnettomuustutkinnan kautta, ja ensiarvoisen tärkeää onkin, että sattuneista työpaikkatapaturmista kerrotaan julkisesti, jotta tutkinnalla saavutettu tieto siirtyy eteenpäin.
Tyypillistä tutkitussa onnettomuudessa
Tyypillisesti työpaikkatapaturmassa 2010-luvulla kuollut henkilö on ollut ammatissaan kokenut tai todella kokenut keski-ikäinen mies. Menehtynyt on ollut samoissa työtehtävissä ja alalla pitkään sekä saanut jonkun tasoisen turvallisuuskoulutuksen ja perehdytyksen työympäristöön ja työtehtäviin. Onnettomuuden sattumishetkellä henkilö on työskennellyt yksin vaihtuvassa tai tilapäisessä työpisteessä.
Onnettomuushetkeä edeltänyt työsuoritus liittyi usein koneen käsittelyyn tai käsikäyttöisillä työkaluilla työskentelyyn. Menehtynyt on käyttänyt puutteellisesti tai ei ole käyttänyt lainkaan työtehtävän vaatimia turvavarusteita ja on toiminut usein työsuunnitelman ja ohjeiden vastaisesti. Tämä korostuu erityisesti rakentamiseen ja kunnossapitoon liittyvissä työtehtävissä, joihin on laadittu selkeä työsuunnitelma. Useassa tutkinnassa on selvinnyt, että menehtynyt on päätynyt työsuunnitelman vastaiseen työtapaan omatoimisesti, koska on luottanut liikaa omaan pätevyyteensä ja kokemukseensa. Työtä on usein tehty rutiininomaisesti, jolloin ohjeistusta ei ole huomioitu riittävästi ja näin ollen työ on tehty turvattomasti.
Yleisimpiä vahingoittumistapoja olivat puristuminen, ruhjoutuminen, putoavan esineen osuma ja henkilön putoaminen. Lisää aiheesta voi lukea TVK:n analyysisarjan julkaisussa: TOT-tutkinnan trendejä 2010-luvulla.
Havainnollistavia raportteja vakavista työtapaturmista
Työturvallisuuden edistämistyön kannalta on tärkeää sellaisten työpaikkatapaturmien yksityiskohtainen tutkiminen, joista on saatavilla merkityksellistä turvallisuustietoa. Kaikkia työpaikkakuolemia ei tutkita TOT-tutkinnassa, joten on syytä myös lisätä tietoa niistä työpaikkatapaturmista, jotka jäävät TOT-tutkinnan ulkopuolelle. Viime vuoden lopusta alkaen osasta näitä ta-pauksia on julkaistu tapaturmaraportteja työpaikkakuolemat.fi-sivustolla (Kuva «Havainnekuva, jota on käytetty työpaikkakuolemat.f»3).
Tapaturmaraporteissa esitetään TVK:n työturvallisuusasiantuntijoiden näkemys onnettomuustapauksista. Raportissa käsitellään tapahtuman kulku ja tapaturmaan johtaneet tekijät sekä annetaan torjuntatoimenpiteitä vastaavanlaisten onnettomuuksien ehkäisemiseksi. Raporteissa pyritään havainnollistamaan tapahtumat erilaisia menetelmiä, kuten 3D-malleja, havainnekuvia ja videota, hyväksi käyttäen. Raportit ovat hyödynnettävissä erityisesti työturvallisuuskoulutuksissa ja ovat erittäin tehokas tapa jakaa tietoa Suomessa sattuneista työpaikkatapaturmista. Sivuston materiaalia kannattaa hyödyntää myös työpaikan riskejä kartoitettaessa. Jokaiseen tapaturmaraporttiin on liitetty myös tilastotietoa TVK:n ylläpitämästä tapaturmarekisteristä samankaltaisiin tapauksiin liittyen.
Jokaisesta TOT-tutkinnassa käsiteltävästä työpaikkakuolemista sekä työpaikkakuolemat.fi-sivuilla julkaistavista tapaturmaraporteista on opittavissa uutta. Voit lukea valmistuneet TOT-raportit osoitteesta http://totti.tvk.fi sekä katsoa havainnollistavat tapaturmaraportit osoitteesta http://työpaikkakuolemat.fi.
