Uusia innovaatioita kivun hoitoon ja työkyvyn tukeen
Kipu on merkittävin työkyvyttömyyttä aiheuttava terveysongelma. Kivusta, erityisesti kroonisesta kivusta, on saatu viime vuosina paljon uutta tutkimustietoa, ja suhtautuminen kipuoireiden kanssa työskentelyyn on radikaalisti muuttunut. Tämä tieto ja uusien, kokonaisvaltaisempien hoitokeinojen käyttöönottaminen ovat olleet lähtökohdat tuki- ja liikuntaelinoireisen potilaan hoitoprosessien kehittämiselle Työterveys Helsingissä.
Kipuoireista johtuvia sairaus-poissaoloja on Suomessa huomattavasti enemmän kuin muissa Euroopan maissa (Breivik 2006). Myös työkyvyttömyyseläkkeissä olemme maailman kärkeä. Väestön työkykyä ei ole pystytty lisäämään, vaikka monenlaista on viime vuosien aikana yritetty. Fyysistä ergonomiaa on muokattu työpaikoilla jo pitkään. Leikkaushoitojen määrä on moninkertaistunut ja vahvojen kipulääkkeiden kirjoittaminen on lisääntynyt eksponentiaalisesti. Nämä eivät kuitenkaan ole näyttöön perustuvia keinoja.
Edellä mainittuja oleellisempaa työkyvyttömyyden ehkäisyssä on tunnistaa kipuoireen laaja-alaisuus ja kivun liitännäisoireet kuten masennus ja unettomuus sekä vaikuttaa kipupotilaan pelko-välttämisajatuksiin sekä pystyvyydentunteeseen (Lee 2015, Miranda 2015, 2016). Myös lääkkeettömien kivunhoitokeinojen hyödyntäminen ja opiaattien käytön välttäminen tavallisten kipuoireiden hoidossa on keskeistä.
Juuri julkaistu Kroonisen kivun ja syöpäkivun hoidon kansallinen toimintasuunnitelma ehdottaa toimenpiteiksi yksilöllisiä hoitosuunnitelmia, hoitoketjuja, joustavia konsultaatiomahdollisuuksia, kivunhallintaryhmiä, tehokkaampaa moniammatillisuuden hyödyntämistä ja koulutusta sekä sähköisiä työkaluja (STM 2017). Tunnistimme nämä tarpeet jo vuoden 2015 alussa, jolloin käynnistimme Kipu ja työkyky -tutkimus- ja kehittämishankkeen. Olemme luoneet modernin tutkimustiedon pohjalta uusia toimintatapoja kipuoireisen työntekijän tutkimiseen, hoitoon, työkyvyn arviointiin ja työkyvyttömyyden ehkäisyyn. Vuosina 2015–2016 hankkeen toteutti moniammatillinen työryhmä ja hankkeesta vastasi Helena Miranda.
Työfysioterapeutin suoravastaanotto
Kaikki kipuoireiset eivät tarvitse lääkäriä. Lääkärille päätyvä ajautuu huomattavan suurella todennäköisyydellä yli viikon kestävälle sairauslomalle. Suoravastaanotolla kipuoireinen menee tapaamaan ensin työfysioterapeuttia. Vastaanottoajan antaa työterveyshoitaja, joka puhelimessa poissulkee vakavan sairauden merkit. Suoravastaanottoon koulutettu työfysioterapeutti tutkii ja selvittää kivun syitä, seuloo liitännäisoireita ja työkyvyn riskitekijöitä ja ohjeistaa itsehoitokeinoihin. Tarvittaessa työfysioterapeutti voi konsultoida lääkäriä lääkitys- tai sairausloma-asioissa. Potilas voidaan myös ohjata jatkohoitoon omaan työterveystiimiin tai voidaan järjestää mahdollisuus tehdä työpaikkakäynti.
Suoravastaanottotoiminta käynnistyi Työterveys Helsingissä keväällä 2016 ensin selkäkipuisille, sitten kaikille kipuoireisille asiakkaille. Vastaanotolle pääsy onnistuu kahden tai kolmen päivän sisällä. Tällä hetkellä vastaanotolle ohjataan alle kolme kuukautta kestäneitä kipuvaivoja. Tavoitteenamme on ohjata suoravastaanotolle noin kolmannes niistä 10 000 asiakkaasta, jotka tähän asti ovat menneet lääkärille.
Kansallisten sekä omien kokemustemme mukaan vain pieni osa asiakkaista suoravastaanoton jälkeen tarvitsee lääkärikonsultaatiota, kuvantamistutkimuksia tai sairauslomaa. Arvioimme, että suoravastaanottotoiminta tuottaa asiakkaillemme kymmeniä tuhansia työkykyisiä päiviä lisää vuodessa ja useamman miljoonan euron säästöt sairaus-poissaolokustannuksissa. Näin ollen lääkäreille vapautuu aikaa lääketieteellisesti ja työkyvyn kannalta vaativampien potilaiden hoitamiseen.
Sairauspoissaolojen kirjoittamissuositukset
Toinen merkittävä muutos, joka on jo tuonut miljoonien eurojen säästöt, on sairauspoissaolon tarpeen arviointiin tehdyt suositukset lääkäreille. Pilotoimme ensin tekemiämme suosituksia kolmesta yleisestä pitkiä sairauspoissaolojaksoja ja -ketjuja aiheuttavasta kipuoireesta: alaselkä-, olkapää- ja kyynärpääkipu. Suositusten tarkoituksena ei ole määrätä ennalta sairausloman pituutta, vaan kannustaa ja ohjeistaa lääkäreitä pohtimaan yhdessä potilaan kanssa, onko kaikki tarvittava otettu huomioon ennen sairausloman kirjoittamista. Suositukset tarkistuslistoineen ovat nopeita ja helppokäyttöisiä. Yli 40 lääkäriämme ovat käyttäneet suosituksia vuoden 2016 alusta, jonka jälkeen sairauspoissaolopäivät selkäkivussa ovat vähentyneet 31 %, olkapääkivussa 9 % ja kyynärpääkivussa 42 %. Suositukset ovat tuoneet 11 000 työkykyistä päivää lisää (säästöä noin 2,7 miljoonaa euroa).
Työkykyriskien tunnistaminen ja asiakaspolut
Kipuoireisiin liittyvän työkykyriskin tunnistamiseen otettiin käyttöön sähköinen kipukysely, joka on hieman muokattu versio kipupsykologi Steven Lintonin Örebro-kyselyn lyhyestä versiosta. Tuoreen systemaattisen katsauksen mukaan Örebro-kysely ennustaa sairauspoissaolon riskiä erinomaisesti (Karran 2017). Kymmenen kysymyksen kysely tunnistaa algoritmin perusteella työkyvyttömyysriskissä olevat ja ohjaa heidät oikealle asiakaspolulle (vihreä, keltainen tai punainen - katso tämän lehden artikkeli sivulla 42–45). Kyselyn antamaa hoitosuositusta voidaan käyttää kuntoutussuunnitelman pohjana. Kysely löytyy: www.otakipuhaltuun.fi/kipukysely.
Kivunhallintaryhmät
Kivunhallintaryhmät käynnistyivät keväällä 2016. Kymmenes ryhmä aloittaa huhtikuussa 2017. Ryhmiin valitaan asiakkaita, joilla on jokin pitkäaikainen kiputila ja työkyvyttömyysriski sen takia koholla. Samanaikainen masennus ei ole poissulkukriteeri sillä edellytyksellä, että masennus ei ole psykoottistasoinen. Kymmenen hengen ryhmät tapaavat viikon välein 6–7 kertaa työajan ulkopuolella. Seurantatapaaminen on 3–6 kuukauden päästä. Työparina toimivat ohjaajat ovat työterveyshoitajia, kaikki kokeneita ryhmänohjaajia, mutta heillä ei ole ollut aiempaa erityisosaamista kipuasioissa. Mukana ohjaamassa ovat olleet myös kipuun perehtynyt lääkäri (HM) sekä työpsykologi. Ohjaajille oli järjestetty työnohjaus.
Ryhmien tavoitteena on tarjota monipuolista tietoa kroonisen kivun luonteesta, opettaa tunnistamaan erilaisia kipuun vaikuttavia tekijöitä, tutustuttaa kroonisen kivun lääkkeettömiin hoitokeinoihin sekä hälventää kivun kanssa työskentelemiseen liittyviä pelkoja. Ota kipu haltuun -kirja toimii ryhmissä työkirjana. Alustavien tulosten mukaan tällaisella varsin ratkaisukeskeisellä ja lyhytterapiatyyppisellä toiminnalla voidaan vaikuttaa kivun voimakkuuteen, uneen, vireystilaan, pelko-välttämisajatuksiin, pystyvyydentunteeseen sekä kivun hyväksymiseen. Ryhmistä saatu palaute on ollut erittäin myönteistä, ja ryhmät on koettu hyödylliseksi.
Työntekijöiden koulutus ja tuki
Olemme pyrkineet tunnistamaan uusien toimintamallien käytäntöön jalkautumisen esteitä ja alentamaan niitä. Lääkäreille järjestettiin kipuaiheista mentorointia keväällä 2016 ulkopuolisen kipu- ja kuntoutuslääkärin avulla. Lääkärikokouksissa painotettiin Käypä hoidon mukaista potilaiden hoitoa ja peilattiin sairauslomien kirjoittamisen kehittymistä. Tämän tuloksena saatiin huomattava muutos muun muassa kuvantamiskäytänteisiin (Kuva «Lannerangan kuvantamismäärät vuosin 2015-2017. »1). Työterveyshoitajien mentorointia pienryhmissä järjestettiin syksyllä 2016. Hoitajien rooli kipuoireisen asiakkaan hoitopolulla on jatkossa enemmän työkykyriskin seulonnassa, kivun liitännäisoireiden (esimerkiksi unettomuuden ja masennuksen) hoidossa ja lääkkeettömien kivunhoitokeinojen tukemisessa. Vuonna 2017 käynnistettiin työterveyshoitajien työn tueksi kuntoutuslääkärin kipukonsultaatio (HM), jonne hoitajat voivat ohjata kroonista kipua potevia asiakkaita. Materiaalia on tuotettu nettisivuihin, luentoihin, julisteisiin ja asiakasjakeluun. Lääkäreille on tehty verkkokurssit sairauspoissaolosuositusten tueksi.
Pohdinta
Luomamme toimintamallit ovat yhtenevät uuden Kansallisen toimintasuunnitelman kanssa, ja ne ovat osoittautuneet vaikuttaviksi ja kipuoireisen työkykyä parantaviksi (Taulukko «Tule-hoitoprosessin kehittämisen osa-alueet. »2). Kehittämistyö Työterveys Helsingissä jatkuu, ja koulutamme kipu- ja työkykyasioissa yhteistyötahojemme HR:ää, työsuojelua ja esimiehiä, tehostamme korvaavan työn ja osasairauspäivärahan käyttöä, tuotamme lisää tietoa ja työkaluja asiakkaillemme ja vahvistamme edelleen henkilöstömme osaamista kivunhoidossa.
Prosessin uudistaminen vaatii linjakasta ja tavoitteellista johtamista, prosessin resursointia, osaamisen tukea ja viestintää. Lähiesimiestyön rooli korostuu uusiutuneen hoitoketjun käytäntöön viemisessä. Työntekijöille on tärkeää pystyä antamaan vastauksia esille nouseviin kysymyksiin ja huolenaiheisiin. Seurannan keskeisinä mittareina ovat meiltä kirjoitettujen sairauspoissaolojen määrä tule-sairauksissa ja asiakaskokemus nettosuositteluindeksillä mitattuna (NetPromoterScore). Asiakastulosten näkyväksi tekeminen kannustaa henkilöstöä muutoksen tekemiseen.
LT, työterveyden dosentti, kuntoutuslääkäri, Työterveys Helsinki
Ritva Teerimäki
LL, eMBA, yksikön johtaja
Työterveys Helsinki
Tuija Toikka
TtM, palvelupäällikkö, Työterveys Helsinki
Kirjallisuutta
- Breivik ym. Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and treatment. Eur J Pain 2006;10:287-333.
- Karran ym. Can screening instruments accurately determine poor outcome risk in adults with recent onset low back pain? A systematic review and meta-analysis. BMC Med 2017;15:13.
- Kroonisen ja syövän aiheuttaman kivun hoidon asiantuntijaryhmä. Kroonisen kivun ja syöpäkivun hoidon kansallinen toimintasuunnitelma vuosille 2017–2020. Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2017:4
- Lee ym. How does pain lead to disability? A systematic review and meta-analysis of mediation studies in people with back and neck pain. Pain 2015;156:988-97.
- Miranda ym. Laaja-alainen kipu, unettomuus ja masentuneisuus – työkyvyn vakava uhka? Lääkärilehti 1-2/2016.
- Miranda H. Kipuoireinen asiakas työterveyshuollossa – entä jos lääkkeet, leikkaukset ja sairausloma eivät autakaan? Työterveyslääkäri 1/2016.