Spirometrian uudet viitearvot
Spirometria on perustutkimus selviteltäessä hengenahdistusta sekä arvioitaessa keuhkojen toimintaa ja siihen liittyvää työkykyä. On tärkeää, että käytettävät viitearvot perustuvat samankaltaisen väestön viitearvoihin kuin mihin tutkittava kuuluu, jotta diagnostiikka olisi mahdollisimman osuvaa.
Vuonna 2016 on julkaistu uudet suositukset suomalaisten aikuisten spirometrian viitearvoista (Kainu). Aiemmat viitearvot (Viljanen) olivat 1970-luvulta, ja ne perustuivat terveiden tupakoimattomien 18–65-vuotiaiden suomalaisten tuolloin puhaltamiin tuloksiin. Spirometrialaitteiden tekniikka on kuitenkin 40 vuodessa kehittynyt huomattavasti, ja sekä naisten että miesten keskipituus on kasvanut 5 cm. Lisäksi oli ongelmallista, että Viljasen aineistossa (n=553) oli 60–65-vuotiaita vain 22 (9 miestä ja 13 naista). Viljasen viitearvot ovat laskennalliset yli 65-vuotiaiden osalta, ja varsinkin sekuntikapasiteetin suhde nopeaan vitaalikapasiteettiin (FEV1/FVC) lähtee ekstrapoloinnin vuoksi nousemaan iäkkäämmissä ryhmissä. Vanhojen viitearvojen käyttö on mahdollistanut obstruktion ylidiagnostiikan. Oli kehittynyt ilmeinen tarve uusille viitearvoille.
Tulkinta z-arvoina
Uudet Kainun viitearvot perustuvat 1000 terveen ja tupakoimattoman 18 –83 -vuotiaan suomalaisen arvoihin eri puolelta Suomea. Kliinisessä työssä suurin muutos uusien viitearvojen käyttöönotossa koskee tulkintaa. Kansainvälisen suosituksen mukaisesti tulos ilmoitetaan nyt z-arvona eli poikkeamana (sukupuolen, iän ja pituuden mukaan lasketusta) viitearvosta. Normaalin alaraja on z-arvo -1.65, eli vain 5 %:lla terveistä on tätä arvoa pienemmät mittaustulokset. Jos spirometriassa kaikkien suureiden z-arvot ovat ≥ -1.65, löydös on normaali. Jos hidas vitaalikapasiteetti (VC) ja FVC ovat < -1.65, kyseessä on restriktio, ja jos FEV1/FVC on <-1.65, kyseessä on obstruktio; jos molemmat toteutuvat, tutkittavalla on kombinoitu ventilaatiokapasiteetin häiriö. VC, FVC ja FEV1/FVC kertovat vain mahdollisen restriktion tai obstruktion riippumatta siitä, kuinka matala arvo on. Häi-riön vaikeusaste määräytyy jatkossa vain FEV1:n z-arvon perusteella: normaali (z ≥ -1.65), lievä (-2 ≤ z < -1.65), kohtalainen (-2.50 ≤ z < -2), kohtalaisen vaikea (-3 ≤ z <-2.5), vaikea (-4 ≤ z < -3) ja erittäin vaikea (z < -4). (Taulukko «Löydöksen vaikeusasteen arviointi FEV1:n z-arvon m»1).
Eri väestöryhmille eri viitearvot suomessakin
Uudet kansainväliset viitearvot (GLI2012) julkaistiin vuonna 2012. Ne perustuvat laajaan monikansalliseen aineistoon, jossa ei ollut mukana suomalaisia. GLI2012-viitearvot on laadittu neljälle ryhmälle etnisen syntyperän mukaan: kaukaasialaiset (eurooppalaista alkuperää olevat väestöt), musta rotu (afroamerikkalaiset ja Saharan eteläpuolinen Afrikka), pohjoinen Itä-Aasia (Huaihe-joen ja Qinling-vuoriston pohjoispuolinen alue) ja eteläinen Itä-Aasia (Huaihe-joen ja Qinling-vuoriston eteläpuolinen alue). Muihin kuin yllä oleviin kuuluvien kohdalla käytetään muut-ryhmää. Suomalaisten keuhkotilavuudet ovat suurempia kuin kaukaasialaisten aineiston ja johtaisivat virhediagnostiikkaan, minkä vuoksi GLI2012-viitearvoja ei tule käyttää suomalaisille. GLI2012-viitearvoja tulee kuitenkin Suomessakin käyttää ulkomaalaissyntyisten aikuisten kohdalla. GLI2012 kattaa myös lasten viitearvot saman ryhmittelyn mukaan. Sen sijaan syntyperältään suomalaisille ja saamelaisille lapsille käytetään vuonna 1988 määritettyjä Koillisen viitearvoja.
Viitearvon valinta ei välttämättä ole yksiselitteistä, mutta kun käytettävä ryhmä päätetään, tulee jatkossakin käyttää saman ryhmän viitearvoja, jotta tulokset olisivat toisiinsa verrattavissa. Spirometriatutkimuksen suorittaja valitsee, mitä viitearvoa käytetään, ja lääkärin tulee spirometriaa tulkitessaan tarkistaa, että käytetty viitearvo on asianmukainen.
Luokitukset täsmentyvät vielä
Spirometrian aiheet ja vasta-aiheet eivät ole muuttuneet, ja samoin astman ja keuhkoahtaumataudin diagnostiset kriteerit ovat entisellään. Z-arvorajoja ei ole vielä määritetty esimerkiksi haitta-asteluokan tai keuhkoahtaumataudin lääkekorvattavuuden arvioimiseksi, joten tässä vaiheessa tarvitsemme vielä myös prosenttiosuuden viitearvosta, mikä näkyy tuloksissa z-arvon rinnalla.
Spirometrioita tehdään vuodessa yli puoli miljoonaa ympäri Suomen, ja tutkimus on jokaisen työterveyslääkärin käytettävissä. Uudet viitearvot ja tulkinta luovat mahdollisuuden tarkempaan diagnostiikkaan ja näin vähentävät turhia lisätutkimuksia ja lääkehoitokokeiluja. Uudet viitearvot tulisi ottaa käyttöön jokaisessa spirometrioita tekevässä yksikössä.
Keuhkosairauksien erikoislääkäri, OYS
hanna.jaula@ppshp.fi
Kirjallisuutta
- Kainu A, Timonen KL, Toikka J ym. Reference values of spirometry for Finnish adults. Clin Physiol Funct Imaging 2016 36(5):346-58
- Sovijärvi ARA, Kainu A, Malmberg P ym. Spirometrian suorittaminen ja tulkinta – uudet suomalaiset ja monikansalliset viitearvot käyttöön – Suomen Kliinisen Fysiologian yhdistyksen ja Suomen Keuhkolääkäriyhdistyksen suositus 2015, SLL 23/2016 71:1673-81
- Sovijärvi ARA, Kainu A, Malmberg P ym. Spirometria- ja PEF-mittausten suoritus ja tulkinta, 13. painos. MOODI 2015
- Quanjer P H, Stanojevic S, Cole T J ym. Multi-ethnic reference values for spirometry for the 3-95-yr age range: the global lung function 2012 equations. Eur Respir J 2012; 40:1324-43