Diabetes ja merenkulku

Yleisiä vaatimuksia terveydentilalle

Merenkulkijalla on oltava riittävä näkö, kuulo ja puhekyky tehokkaaseen kommunikointiin sekä riittävä fyysinen kyky selviytyä poikkeustilanteista ja pelastustehtävistä. Toisaalta merenkulkijalla ei saa olla sellaista vikaa, vammaa tai sairautta, joka estää tai selvästi vaikeuttaa hänen työtään tai hätätilanteista selviytymistä, pahenee laivatyössä tai tekee hänet kykenemättömäksi meripalveluun tai vaarantaa muiden henkilöiden turvallisuuden tai terveyden. Myös lääkityksiin tulee kiinnittää erityistä huomioita. Lääkkeen haittavaikutukset voivat vaikuttaa suorituskykyä heikentävästi ja keskeytykset lääkityksessä esimerkiksi pahoinvoinnin vuoksi voivat olla pahimmillaan henkeä uhkaavia. Myös lääkkeen saatavuudessa matkan yllättäen pitkittyessä ja oikeanlaisessa säilytyksessä voi olla haasteita.

Diabetes ja merenkulku

Diabetes on sairaus, jota luonnehtii plasman kroonisesti suurentunut glukoosipitoisuus. Tautiin voi liittyä äkillisiä ja kroonisia komplikaatioita, jotka voivat vaikuttaa merikelpoisuuteen. Käypä hoito -suosituksessa on määritelty diabeteksen hoidon yleiset tavoitteet.

Hoidon lähtökohtana ovat elintavat, kuten terveellinen ruokavalio, säännöllinen liikunta ja tupakoimattomuus. Myös alkoholin käyttö tulee kartoittaa, sillä alkoholi sisältää merkittävästi energiaa, käyttö voi altistaa hypoglykemialle ja vaikeuttaa sen tunnistamista sekä aiheuttaa ongelmia metformiini- ja insuliinihoitojen kanssa. Alkoholin käyttö laivoilla on nykyään vähäisempää, mutta haasteena voivat olla pitkien vapaiden suuret käyttömäärät. Laivalla ollessa omat vaikutusmahdollisuudet ruokailuun ovat vähäisemmät kuin maissa laivakokin päättäessä pitkälti ruuista. Toimenkuvasta riippuen työn fyysinen kuormittavuus vaihtelee huomattavasti. Päällystö ja vahtimiehet istuvat suuren osan työajastaan, kun taas konekorjausmiehen työ voi olla hyvinkin fyysistä. Työpäivät aluksella ovat tavallista pidempiä, ja ne on voitu jakaa useampaan osaan. Liikuntamahdollisuudet voivat jäädä vähäisiksi, kun vapaa-aika pitää pyhittää levolle. Isommilla aluksilla on monesti kuntosalin käyttömahdollisuus, mutta esimerkiksi merenkäynti voi hankaloittaa harjoittelua. Merimiesunioni tukee liikuntaharrastuksia myös vapaa-ajalla muun muassa erilaisin hankkein (esimerkiksi Formare).

Lääkityksistä merenkulun näkökulmasta

Nykyään suositellaan elintapamuutosten ja metformiinilääkityksen aloitusta heti diagnoosivaiheessa. Metformiini ei aiheuta hypoglykemiaa. Pelätty haittavaikutus maitohappoasidoosi voi tulla eteen munuaisten vajaatoiminnassa, hypoksemiassa tai runsaan alkoholinkäytön yhteydessä. Pitkäaikaiskäyttö voi alentaa B12-vitamiinipitoisuutta.

Sulfonyyliureat lisäävät insuliinin-eritystä haimasta veren glukoosipitoisuudesta riippumatta ja voivat siten aiheuttaa hypoglykemiaa ja painonnousua.

GLP-1 analogien haittavaikutuksena on etenkin lääkitystä aloitettaessa usein pahoinvointi.

SGLT-2 estäjien käyttö lisääntyy jatkuvasti. Ne lisäävät sekä glukoosin erittymistä virtsaan että glukoneogeneesia stimuloimalla glukagonieritystä. Valmisteet yksin käytettynä eivät aiheuta hypoglykemiaa. Haittavaikutuksena voi esiintyä virtsatie- ja genitaali-infektioiden lisääntymistä. Joitakin hoitoon liittyneitä lähes normoglykeemisiä ketoasidoositapauksia on raportoitu. Laivaväen lääkärintarkastukseen kuuluu glukoosin seulonta virtsasta, joka SGLT-2 estäjää käytettäessä tulee positiiviseksi, ja on hyvä kommentoida löydöksen syy lisätietokenttään.

Glitatsonit eli insuliiniherkisteet eivät altista hypoglykemialle. Haittavaikutuksena lääkitys lisää elimistön nestemäärää ja nesteretentio voi ilmetä nopeastikin. Hoitoa pitäisi välttää, etenkin jos diabeetikko sairastaa myös sydämen vajaatoimintaa.

Insuliineja on nykyään saatavilla pikavaikutteisista superpitkävaikutteisiin ja niin lääkärin kuin diabeetikon itsekin tulee ymmärtää käytetyn insuliinivalmisteen ominaisuudet turvallisen hoidon takaamiseksi. Kaikkiin insuliineihin liittyy hypoglykemia-alttius, ja käyttö vaatii aina omatoimista verensokeriseurantaa. Monet tekijät vaikuttavat veren glukoosipitoisuuteen ja edellyttävät insuliiniannoksen säätämistä. Insuliinihoitoiset diabeetikot ovat lähtökohtaisesti soveltumattomia meripalveluun, mutta poikkeusluvalla voi saada rajatun luvan jatkaa merityössä.

Muiden kuin diabeteksen hoitoon käytettävien lääkityksien vaikutukset sokeritasapainoon on myös tärkeä huomioida. Esimerkiksi kortikosteroidit heikentävät kudosten insuliiniherkkyyttä, lisäävät maksan glukoosituotantoa ja voivat aiheuttaa hyperglykemiaa.

Akuutit diabeteskomplikaatiot

Hypoglykemiat jaotellaan lieviin ja vakaviin, toisen henkilön apua vaativiin. Hypoglykemian esiintymistiheys korreloi oirekynnykseen: mitä useammin hypoglykemioita esiintyy, sitä pienemmän veren glukoosipitoisuuden yhteydessä oireet ilmaantuvat. Hypoglykemiaoireiden aistimiskynnyksen aleneminen tai häviäminen altistaa vakaville hypoglykemioille. Merellä vakavan hypoglykemian hoito on puutteellisten sairaanhoitomahdollisuuksien vuoksi haasteellista ja sitoo toisen henkilön auttamiseen, jolloin miehistövajaus on jo vähintään kaksi, mikä voi vaarantaa merenkulun turvallisuuden.

Insuliininpuutteessa rasvakudoksesta vapautuu rasvahappoja, joiden suuri määrä johtaa ketoosiin ja lopulta ketoasidoosiin. Yleisimmin tila liittyy absoluuttisen insuliinipuutteeseen.

Hyperosmolaarinen hyperglykeeminen oireyhtymä on vakavin krooniseen hyperglykemiaan liittyvä akuutti tilanne tyypin 2 diabeetikoilla, ja tämä voi olla jopa tyypin 2 diabeteksen ensimmäinen oire. Useimmiten plasman glukoosipitoisuus on yli 20 mmol/l.

Meritarkastuksen yhteydessä seulotaan virtsan glukoosi, joka muuttuu useimmiten positiiviseksi, kun plasman glukoosi on yli 10 mmol/l ja edellyttää jatkoselvittelyä ennen kuin merikelpoisuus voidaan todeta.

Pitkäaikaiskomplikaatiot

Diabeettisen nefropatian varhaisin merkki on jatkuva mikroalbuminuria. Laivaväen lääkärintarkastuksessa seulotaan rutiinisti virtsan proteiini, mutta tämän muuttuessa positiiviseksi diabeettinen nefropatia on edennyt jo pitkälle, eikä se siksi korvaa vuosittaista seurantaa.

Diabeetikon silmäsairaudelle altistavat hyperglykemia, kohonnut verenpaine, dyslipidemia, mikroalbuminuria ja diabeettinen munuaissairaus, keskivartalolihavuus, anemia, mahdollisesti tupakointi, diabeteksen pitkä kesto, puberteetti ja retinopatian sukuhistoria. Näkövaatimukset ovat laivaväen lääkärintarkastuksen yksi pakottava osa eikä näistä voi usein edes poikkeusluvalla poiketa, joten näköoireiden huomioiminen tarkastuksessa ja ongelmien ennaltaehkäisy korostuu entisestään merimiehen lääkärintarkastuksessa.

Yleisimmät diabetekseen liittyvät hermostomuutokset ovat perifeerinen ja autonominen neuropatia. Neuropatia voi ilmetä esimerkiksi silmän liikehermojen häiriöinä ja aiheuttaa kaksoiskuvia. Autonominen neuropatia voi aiheuttaa muun muassa syketaajuuden vaihtelun puuttumista ja asentohypotoniaa. Edelliset voivat vaikuttaa merenkulkijan työkykyä ja merikelpoisuutta heikentävästi.

Liitännäissairaudet

Diabetes esiintyy harvoin yksin. Diabeetikon riski sairastua sepelvaltimotautiin on 3–5-kertainen ei-diabeetikkoihin verrattuna. Diabeetikon riski saada sydäninfarkti on yhtä suuri kuin ei-diabeetikon, joka on aiemmin sairastanut infarktin. Diabeetikoilla esiintyy myös kivutonta sydänlihasiskemiaa, joten suorituskyvyn heiketessä rasituskoe tulee tehdä herkästi. Rasituskoeseulonnan hyödystä oireettomilla diabeetikoilla ei ole näyttöä. Merenkulkijadiabeetikon riskit tulee arvioida erityisen huolellisesti ja puuttua näihin aktiivisesti, sillä sydäninfarkti on usein kohtalokas merellä.

Iskeemisen aivoverenkiertohäiriön riski diabeetikoilla on 2–4 -kertainen muuhun väestöön verrattuna.

Diabeetikoilla on suurempi alttius monille suusairauksille. Yhteys on usein kaksisuuntainen ja suun krooniset ja akuutit infektiot voivat horjuttaa diabeteksen hoitotasapainoa. Merimiehiltä kannattaa aina tarkastuksen yhteydessä kysyä myös suun hoidosta.

Diabeetikon merityökelpoisuus

Merimieslääkäri arvioi lähtökohtaisesti henkilön soveltuvuutta rajoituksetta kaikkeen merityöhön kaikilla liikennöintialueilla. Jos henkilön terveydentila ei tarkastavan lääkärin tutkimuksen perusteella täytä laivatyölle asetettuja vaatimuksia, ei lääkäri voi todeta häntä laivatyöhön soveltuvaksi. Tällöin henkilöllä on mahdollisuus hakea Liikenteen turvallisuusvirastolta (Trafi) laivaväen lääkärintarkastuksista annetun lain 13 §:n mukaista poikkeuslupaa. Noin viidennes poikkeusluvista haetaan diabeteksen vuoksi. On hyvä huomioida, että hakijan ammatillisen työkyvyn arviointi kuuluu työterveyshuollolle ja Trafin poikkeuslupa-arvioinnissa pääpaino on meriturvallisuuden varmistamisessa. Henkilö voi siis olla työkykyinen muttei meritoimikelpoinen, jolloin käyttöön tulevat ammatillisen kuntoutuksen keinot. Poikkeuslupa voidaan myöntää kahden vuoden ajaksi, ja siihen voi sisältyä erilaisia voimassaoloaikaan, liikennealueeseen tai tehtävään liittyviä rajoituksia.

Arvioitaessa diabeetikon merityökelpoisuutta voidaan hyödyntää ILO:n lääkärintarkastusohjeen pohjalta Suomen oloihin sovellettua liikennevalomallia kuvan «Diabeteksen vaikutus merikelpoisuuteen. »1 kaavion mukaan sekä tarkastuslistaa kuvan «Tarkistuslista merimieslääkärille diabeetikon meri»2 mukaan.

Kuva 1. Diabeteksen vaikutus merikelpoisuuteen.

Kuva 2. Tarkistuslista merimieslääkärille diabeetikon merityökelpoisuutta arvioidessa.