Työntekijän ja yrittäjän terveydentilaan liittyvä vakuutusturva

Sairastumisen riski

Työterveyshuollon keskeisenä tavoitteena on työntekijöiden terveyden ja työkyvyn edistäminen ja työkyvyttömyyden ehkäisy. Sairausvakuutus korvaa työnantajan ja yrittäjän työterveyshuollon järjestämisestä aiheutuneita kustannuksia. Tätä kautta vakuutusturva tukee sairastumisen riskin vähentämistä. Myös työeläkevakuuttajat voivat rajatusti tukea asiakasyrityksiään näiden työkyvyttömyysriskin hallintaan tähtäävissä hankkeissa.

Raskaana olevalla työntekijällä ja yrittäjällä on oikeus sairausvakuutuksen erityisäitiysrahaan, jos hänen työtehtäviinsä tai työoloihinsa liittyvä kemiallinen aine, säteily tai tarttuva tauti taikka muu vastaava seikka vaarantaa hänen tai sikiön terveyden. Työterveyshuollon rooli on tunnistaa ennakolta raskauteen liittyvät työpaikan riskit sekä tuntea erityishoitorahaan oikeuttavat, tarkemmin säädetyt tilanteet ja työpaikan olosuhteet. Muun työn järjestäminen on kuitenkin ensisijaista riskin välttämiseksi. Etuuden hakemiseen tarvitaan työterveyshuollon lääkärin työpaikkaselvitykseen perustuva lausunto, jossa selvitetään raskauteen tai sikiöön kohdistuvaa varaa.

Sairaus

Sosiaalivakuutus ei suoranaisesti korvaa sairautta vaan keskittyy sairaudesta johtuviin seurauksiin. Tässä tarkastellaan sairauteen liittyvää vakuutusturvaa tilanteissa, joissa ei välttämättä ole syntynyt vielä vajaakuntoisuutta tai työkyvyttömyyttä. Näissä tilanteissa Kela korvaa tarpeellisten tutkimusten ja hoidon vakuutetulle synnyttämiä kustannuksia ja erityistilanteessa tulonmenetystä.

Sairauteen liittyvä vajaakuntoisuus

Sosiaalivakuutus tukee työntekijää ja yrittäjää sairaudesta johtuvan vajaakuntoisuuden vähentämiseksi ja haittojen kompensoimiseksi kolmella tavalla. Kuntoutuksella voidaan antaa tukea työ- ja toimintakyvyn palauttamiseen tai kohentamiseen. Kelan 16 vuotta täyttäneen vammaistuella edistetään vammaisen tai pitkäaikaisesti sairaan henkilön selviytymistä jokapäiväisessä elämässä, osallistumista työhön sekä hänen toimintakykynsä ylläpitämistä, kuntoutustaan ja hoitoaan. Päivärahoilla ja eläkkeillä puolestaan korvataan sairauden vuoksi pois jäänyttä ansiota.

Hyvän hoitokäytännön mukainen hoito ja terveydenhuollon oma lääkinnällinen kuntoutus ovat ensisijaista myös sairauteen liittyvän vajakuntoisuuden vähentämiseksi. Kelan toimintakyvyn tukemiseen kohdistuva kuntoutus on osa kuntoutuskokonaisuutta.

Kelan 16 vuotta täyttäneen vammaistuki on kolmiportainen kuukausittainen rahallinen tuki, jonka perusedellytyksenä on sairaudesta tai vammasta johtuva, vähintään vuoden yhdenjaksoisesti kestävä toimintakyvyn heikentyminen. Lähtökohtana on ensisijainen hyvän hoitokäytännön mukainen hoito ja kuntoutus. Mutta jos siitä huolimatta toimintakyky on pitkäkestoisesti heikentynyt ja siitä seuraa haittaa, avun tarvetta tai ohjauksen ja valvonnan tarvetta, voi vammaistuki tulla kyseeseen. Perustuki edellyttää, että haitta on olennaista. Arvioinnissa käytettään apuna haittaluokitusta. Työterveyslääkäri voi laatia C-lausunnon Kelalle henkilön sairauksista ja toimintakyvyn heikentymisestä sekä siitä seuranneista haitoista ja avuntarpeista.

Kun on nähtävissä, että asianmukaisesta hoidosta ja toimintakykyä tukevan kuntoutuksen mahdollisuuksistakaan ei tule olemaan riittävää tukea työkyvyn ylläpitämiselle, tarjoaa vakuutusjärjestelmä tukea ammatilliseen kuntoutukseen. Pääsääntöisesti ammatillisen kuntoutuksen vastuutahona työssä oleville ja yrittäjille on työeläkejärjestelmä. Kelan ammatillisessa kuntoutuksessa on kuitenkin toimenpiteitä, jotka voivat myös tulla kyseeseen.

Kuntoutuksen järjestäjä turvaa tarvittaessa kuntoutuksenaikaisen toimeentulon. Kelan kuntoutusraha voi kuitenkin tulla kyseeseen myös muun toimijan järjestämän lakisääteisen kuntoutuksen toimeentulona. Kuntoutusrahaan voi olla oikeus työterveyshuoltolain nojalla järjestetyn työkokeilun aikana, kun oikeutta työeläkekuntoutukseen ei vielä ole. Toisin kuin osasairauspäiväraha, kuntoutusraha ei edellytä työkyvyttömyyttä. Myös kun työnantaja osallistuu taloudellisesti kuntoremonttikurssin tai päihdekuntoutuksen järjestämiseen, voi Kelan kuntoutusraha olla mahdollinen.

Sairauden aiheuttama lyhytaikainen työkyvyttömyys

Sairaudesta johtuva työkyvyttömyys ja siitä seuraava ansionmenetys korvataan kahden vuoden aikana enintään 300 päivään asti Kelan sairauspäivärahalla. Sen ohella on käytössä osasairauspäiväraha enintään 120 päivään asti.

Tukien enimmäisaikoja ei ole tarkoitettu viivyttämään työpaikalla tapahtuvien kuntoutustoimien ja muiden ammatillisen kuntoutustoimien käynnistämistä, kun työkykyongelma on ilmeisen pitkäaikainen. Tarpeeton viivyttely heikentää työntekijän tai yrittäjän kuntoutusmotivaatiota ja vaikeuttaa työhön palaamista, jos työkyvyttömyyseläkkeestä tuleekin hylkäävä päätös.

Kelan on selvitettävä sairauspäiväraha-asiakkaansa kuntoutustarve viimeistään silloin, kun sairauspäivärahan suorituspäivien lukumäärä ylittää 60. Tarvittaessa kuntoutustarve voidaan selvittää tätä aikaisemmin tai myöhemmin. Tässä selvittämisessä kaikki työterveyshuollon vinkit ja huomiot, joko

A-todistuksessa tai B-lausunnossa, ovat arvokkaita. Myös ripeä diagnostiikka ja asianmukaiseen hoitoon pääsy helpottavat ennusteen tarkentamista ja tunnistamaan ajoissa tilanteita, joissa kuntoutusselvittelyt ovat aiheellisia.

Sairauden aiheuttama pitkittynyt työkyvyttömyys

Erityisesti työterveyslääkärin on syytä huomata, että siirryttäessä sairauspäivärahakaudelta eläke-etuuksien piiriin, myös työkyvyttömyyden määritelmä vaihtuu. Sairausvakuutuslain mukaisesti työkykyä verrataan hakijan omaan työhön (ammatillinen työkyvyttömyys), kun eläkelakien mukaan työkykyä verrataan myös muuhun työhön, jota hakijan voidaan kohtuudella edellyttää tekevän (yleinen työkyvyttömyys). Tämä ero on hyvä huomioida jo sairauspäivärahan aikana ja kertoa se tarvittaessa myös potilaalle.

Kansaneläkejärjestelmässä ei ole mahdollista myöntää osatyökyvyttömyyseläkettä.

Työuraeläke on vuonna 2017 eläkeuudistuksen yhteydessä tullut uusi eläkemuoto. Sen tarkoituksena on antaa pitkän työuran rasittuneisuutta ja kuluneisuutta aiheuttaneessa työssä toimineille mahdollisuus siirtyä eläkkeelle hiukan ennen alinta vanhuuseläkeikää. Kirjoittaessaan lääkärinlausuntoa työuraeläkkeen hakemiseksi työterveyslääkärin on syytä muistaa keskittyä lausunnossaan hakijan aiempien ja nykyisten työtehtävien kuvaukseen ja jättää sairauden kuvaaminen vähemmälle.

Vahingonkorvausoikeuteen perustuva vakuutusturva

Suomalaiseen sosiaaliturvaan kuuluu lakisääteisenä vakuutuksena myös tapaturmavakuutuslain antama turva työntekijöille työtapaturman tai ammattitaudin vuoksi. Liikennevakuutus on kaikille ajoneuvon omistajille pakollista yksityisvakuutusta, joka kuitenkin etuuksiltaan vastaa pitkälti tapaturmavakuutusta. Näissä kummassakin vakuutuslajissa sairaus tai tapaturma on syntynyt ainakin pääosin vahingoittuneen tahtomatta ja siten toisen aiheuttamana, minkä vuoksi niiden korvausperusteet pohjautuvat vahingonkorvauslakiin. Sen vuoksi niiden perusteella maksettava toimeentuloturvakorvaus on yleistä sairausvakuutuslain tai eläkelakien mukaista korvausta parempi. Lisäksi näiden lakien mukaan maksetaan vahingonkorvausperiaatteella tapaturmien hoidon kustannuksia ja korvataan niistä aiheutunutta pysyvää haittaa. Molempien vakuutusten hoitaminen on annettu yksityisten vakuutusyhtiöiden tehtäväksi. Tapaturmavakuutuksessa on keskitetty muutoksenhakujärjestelmä (tapaturma-asiain muutoksenhakulautakunta, vakuutusoikeus), mutta liikennevakuutusta koskevat korvauserimielisyydet ratkotaan vahinkopaikkakunnan käräjäoikeudessa.

Lopuksi

Sosiaalivakuutus on luotu yksittäisen potilaan eduksi antamaan tukea sairauden hoitoon, sairauden seuraamusten vähentämiseen ja sairaudesta elämiselle aiheutuvien muutosten korvaamiseen. Samalla sosiaalivakuutus antaa tukea myös hoitavalle lääkärille hänen suunnitellessaan potilaansa hoitoa ja kuntoutusta. Työterveyslääkäreille työn ja terveyden välisen suhteen asiantuntijana tämä korostuu sairauksien aiheuttaman työkyvyttömyyden ja kuntoutuksen arvioinnissa. Jotta sosiaalivakuutuksen ja työterveyslääkärin yhteistyö olisi mahdollisimman tuloksekasta, on syytä muistaa, että

• sairaudet tunnistetaan ja diagnosoidaan asianmukaisesti
• asianmukainen hoito toteutetaan hyvän hoitokäytännön mukaisesti ja oikea-aikaisesti
• toimintakyky arvioidaan osana hyvää hoitoa ja sen tukemiseen tartutaan varhain työpaikan toimenpitein
• sosiaalivakuutuksen turvaa hyödynnetään asianmukaisesti kohdennetusti ja vakuutuksen perusteiden mukaisesti
• tunnistetaan oma rooli hoitavana lääkärinä ja tilannetta selvittävänä asiantuntijana ja vakuutusjärjestelmän rooli vakuutusturvan päätöksentekijänä
• tehdään yhteistyötä vakuutusjärjestelmän kanssa epäselvyyksien välttämiseksi.

Kuva 1. Sairauden tutkimukseen ja hoitoon kuuluva vakuutusturva.

Kuva 2. Kelan toimintakyvyn tukemiseen kohdistuva kuntoutus.

Kuva 3. Ammatillinen kuntoutus.

Kuva 4. Työkyvyttömyyden päivärahaetuudet.

Kuva 5. Työkyvyttömyyseläkkeet.

Kuva 6. Tapaturmien vakuutusturva.