Vakuutuslääketieteen perimmäiset perusteet

Vakuuttamisen nykyeetos

Nykyään määrittelemme vakuuttamisen menettelyksi, jossa tietyn riskin alaiset henkilöt tai yritykset sopivat vahinkojen tasaamiseen erikoistuneen laitoksen kanssa siitä, että riskin toteutuessa laitos korvaa aiheutuneen vahingon. Näin syntyvää sopimusta nimitetään vakuutukseksi. Täten vakuutuksesta muodostuu väline, jolla sattumanvaraisesti joillekin toteutuvasta vahingosta aiheutuva kustannus muunnetaan tasaiseksi kaikkien vakuutettujen kesken jakautuvaksi pienemmäksi jatkuvaksi kuluksi eli vakuutusmaksuksi. Vakuuttamista on nimitetty myös solidaarisuuden toteuttamisen tavaksi.

Vakuuttamisen keskeisiä periaatteita ovat vahingon sattumanvaraisuus, korvattavasta vahingosta ennalta sopiminen, vakuutusmaksun ja riskin vastaavuus, tasaus suuren joukon kesken ja vakuutuksenantajan riippumattomuus vakuutuksenottajista. Nämä ovat myös vakuuttamisen sukulaislajin eli vedonlyönnin peruspiirteitä.

Näitä periaatteita on pidetty tärkeinä myös nykyaikaisessa henkilövakuuttamisessa. Sairauden, tapaturman tai kuoleman riskin on oltava riittävän sattumanvarainen, jotta vakuutetut voivat kokea oikeudenmukaisuutta ja jotta vakuutuksen ottaminen ja myöntäminen ylipäänsä olisi mielekästä. Korvattavasta vahinkotapahtumasta ennalta sopiminen on keskeinen piirre esimerkiksi työantajille laissa pakolliseksi säädetyssä työtapaturma- ja ammattitautivakuutuksessa, ja siksi tapaturman tunnusmerkitkin on kirjattu lakitekstiin.

Vakuutusmaksujen ja vahingoista maksettavien korvausten on kaikkien vakuutettujen tasolla vastattava toisiaan, muutoin vakuutuslaitos ei voi pitkään suorittaa korvauksia. Suurvahinkojen varalta vakuutuslaitosten on oltava myös riittävän vakavaraisia. Vakuutusmaksun ja riskin vastaavuutta on aina säädelty myös yksilöllisesti. Vahinkovakuuttamisessa "se maksaa, jolla on isompia riskejä" -periaatetta noudatetaan vaikkapa korkean tapaturmariskin omaavan rakennusalan työnantajien kohdalla, henkivakuuttamisessa elinajanodotteen ja kuolemanriskin mukaisesti ja työeläkevakuuttamisessa työkyvyttömyyseläkkeiden alkavuuden mukaisesti.

Vakuuttamisen yleisimmällä tasolla eli väestötasolla katamme kaikki kansalaisten terveysriskit kansallisen kokonaisvarallisuuden avulla, viime kädessä verovaroin, eikä riskien sattumanvaraisuudella tai maksun vastaavuudella riskiin ole niin suurta merkitystä. Sen sijaan jo seuraavalla tasolla eli suurten yhteisöjen, kuten työntekijöiden tai liikennevakuutuksen ottajien, tasolla kaikista vakuuttamisen keskeisistä periaatteista kiinni pitäminen on kuitenkin tärkeää.

Kolmannella tasolla, eli vapaaehtoisen vakuuttamisen tasolla, vakuuttaminen perustuu sisällöltään vaihteleviin vakuutussopimuksiin, joissa hinnoittelu ja vakuutuskorvaukset voivat olla sidoksissa moniin tekijöihin. Näitä vakuutuksia ovat muun muassa entistä harvinaisemmaksi käyneet henkivakuutukset sekä yleistyneet tapaturma- ja sairauskuluvakuutukset. Viimeksi mainituissa geenitestit voivat tulevaisuudessa haastaa käsityksemme vakuuttamisesta. Täsmällinen riskin toteutumisen todennäköisyyden tunteminen etukäteen sotii vakuuttamisen periaatetta vastaan. Jos merkittävä joukko vakuutuksenottajia tietäisi varmasti sairastuvansa vakavaan sairauteen, heidän tulisi riskin ja maksun vastaavuusperiaatteen mukaan maksaa vakuutusmaksuin korvauksensa lopulta täysimääräisesti itse. Toisaalta geneettisesti pienen riskin omaavien kannalta olisi epäoikeudenmukaista, jos tietoa ei käytettäisi heidän vakuutusmaksuaan alentavana tekijänä. Vakuuttaja ei myöskään voisi myöntää vakuutusta ryhmälle, jossa korvattavan vahingon riski olisi hyvin korkea. Nykytilanne onkin se, että mahdollisten geenitestien tuloksia ei käytetä vakuutuksen myöntämisen tai hinnoittelun perusteena. Helpottavaa kaikin puolin lienee myöskin se, että suurimmassa osassa sairauksia geeniperimä muodostaa vain osan sairastumisriskistä.

Tarve vakuutuslääketieteelle on ilmeinen

Korvauksia maksavan ulkopuolisen tahon on pystyttävä toimimaan lain tai sopimuksen mukaisesti riippumattomana ja objektiivisena. Tämä on keskeistä paitsi yksittäisten vakuutettujen oikeusturvan kannalta, myös koko vakuuttamistoiminnan jatkuvuuden kannalta. Tässä yhteydessä kuvaan astuvat mukaan vakuutuslääkärit. Vakuutuslääkärin ensisijainen tehtävä on lääketieteellisellä asiantuntemuksellaan auttaa vakuutuslaitosta suorittamaan oikea korvaus niille, joille se lain tai vakuutusehtojen mukaan kuuluu. Puhtaasti tästä näkökulmasta ajateltuna on yhtä väärin korvata kuin jättää korvaamatta väärin perustein.

Vakuutuslääkärin tehtävä ei ole hoitaa potilasta eikä tehdä tai kumota diagnooseja vaan arvioida oikeutta korvaukseen lääkärinlausunnoissa ja muissa asiakirjoissa esitettyjen tietojen pohjalta, vakuutuslääketieteellisin perustein. Riippumattomuuden ja objektiivisuuden tavoittelemiseksi kansainvälisestikin vallitseva käytäntö on, että vakuutuslääkäri ei tapaa tai tutki potilasta. Kaikkien vakuutettujen tutkiminen olisikin lääketieteellisesti hoidon kannalta turhaa ja käytännössä mahdotonta. Se myös vaarantaisi vakuuttamisen perusperiaatteet erityisesti silloin, kun vakuutuslääkäri tapaisi vain ne potilaat, joille asiakirjojen perusteella oltaisiin päätymässä hylkäävään ratkaisuun. Korvaukseen oikeuttavan fenotyypin esiintuominen olisi tällaisessa tapaamisessa todennäköisesti vakuutettujen ensisijainen ja luonnollinen tavoite, ja samalla laskisi myös tapaamatta jäävien vakuutettujen tasapuolisen arvioinnin toteutumisen todennäköisyys.

Hoitavan lääkärin laatimat lausunnot ja merkinnät potilasasiakirjoihin ovat keskeisessä asemassa vakuutuskorvauksista päätettäessä. Vakuutuslääkäri etsii asiakirjoista tietoja sairauden tai vamman aiheuttamista kudosvaurioista ja toimintakyvyn rajoitteista korvauksen myöntämisen perusteiksi. Hoitavan lääkärin tehtävä potilasta hoitaessaan ei ole huolehtia vakuutuskorvauksista. Hyvä lääkäri on parantajana potilaan puolella ja ihmisenä häntä lähellä, mutta asiantuntijana riittävän etäällä. Jo esi-isämme tiesivät, että korvausratkaisujen raha-asioissa tarvitaan ulkopuolista ja objektiivista tahoa. Vakuutuslääketieteelliset arviot ovat korvausratkaisuja palvelevia työvälineitä, joiden merkitys ymmärretään paikoin valitettavan huonosti tai jopa täysin väärin kansalaisten keskuudessa. Arvioiden riippumattomuus ja objektiivisuus on vakuutettujen yhteinen etu.