Miten uudet vakuutuspohjaiset ratkaisut vaikuttavat työterveyslääkärin työhön?

Mitä työnantaja hakee työterveyshuollosta?

Suomalaisen työnantajan odotukset työterveyshuollon palveluista vaihtelevat suuresti. Työterveyspalveluja kilpailut-taessa arvioidaan muun muassa palvelun laatua, hintaa, digitaalisten työkalujen toimivuutta sekä kyvykkyyttä yhteistyöhön eläke- ja tapaturmavakuutusyhtiön suuntaan.

Perinteisesti työterveyshuollon palvelusopimukset tarjoavat raamin, minkä puitteissa toimintasuunnitelmia täydentämällä palvelukokonaisuuden laajentaminen sekä lisäpalvelut ovat mahdollisia. Osa työnantajista haluaa hillitä työterveyshuollon kulujen nousemista esimerkiksi rajaamalla työterveyshuollollisen sairausvastaanoton määrää. Käytännössä nykyisessä sopimuskäytännössä työnantajasta voi tuntua siltä, että "oma lompakko on työterveyshuollon taskussa".

Parhaimmillaan yrityksen henkilöstöstrategia mahdollistaa työterveyshuollon toimimisen tiiviisti yrityksen kumppanina henkilöstöriskien hallinnassa. Usein käytännössä kuitenkin työkyvyttömyysriskien hallinnan eri toimijoiden (terveydenhuolto, kuntoutus, vakuutusjärjestelmät) välinen tiedonkulku on haastavaa ja aiheuttaa hoitoprosesseihin viiveitä lisäten näin sairauksista johtuvia henkilöstökuluja sekä pahimmillaan myös työkyvyttömyyseläkekuluja.

Mitä työntekijä hakee työterveyshuollosta?

Yksittäiselle työntekijälle nopea hoitoonpääsy sairastuessa on usein päällimmäisenä, kun kysytään odotuksia. Työelämän muutosten keskellä työntekijät arvostavat lisäksi sitä, että työterveyshuollolla on vahva ote työkyvyn hallintaan, koska oman työkyvyn ylläpitäminen on välttämätöntä työssä jatkamisen ja sen mahdollistaman taloudellisen turvallisuuden varmistamiseksi. Yksilön kannalta myös palvelukokemuksella on merkitystä – on tärkeää tuntea olevansa asiantuntevassa hoidossa, kun terveydentilassa tapahtuu muutoksia.

Miten vakuutusjärjestelmät ovat rakentuneet Suomessa?

Kelan hallinnoima julkinen sosiaaliturva muodostaa perustan suomalaisessa sosiaalivakuuttamisessa. Sen sairausvakuutus jakaantuu työtulovakuutukseen ja sairaanhoitovakuutukseen. Ensin mainittu huolehtii toimeentulosta sairauden sattuessa ja jälkimmäinen korvaa osittain matka-, lääke- ja yksityisen hoidon kustannuksia. Työterveyshuollosta työnantajalle aiheutuvat kustannukset korvataan hakemuksen perusteella myös Kelalta, mutta on muistettava, että korvausten rahoitus tulee työnantajien ja työntekijöiden kustantamasta työtulovakuutuksesta. Kelan vuosittain vahvistama työterveyshuollon työntekijäkohtainen kustannusten enimmäismäärä on varsin matala, mikä on johtanut siihen, että yritykset ovat yhä enemmän kiinnostuneet erilaisista sairauskuluvakuutuksista täydentämään sekä veropohjaista sosiaaliturvaa että yrityksille lakisääteistä työtapaturmavakuutus- ja työeläketurvaa.

Tällä hetkellä käytännössä kaikki suuret vakuutuslaitokset tarjoavat näitä täydentäviä palveluja. Kiinnostavaa toiminnassa on ryhmävakuuttamisen piirre, eli vakuutuksen myöntämisen edellytyksenä ei ole yksittäisen henkilön terveysselvitys. Ryhmäetuutena vakuutus ei myöskään aiheuta veroseuraamuksia yksittäisille työntekijöille. Suuntauksena on ollut nähtävissä yhä tiivistyvä yhteistyö työterveyspalveluja tarjoavien palveluntuottajien kanssa. Myös hoidon tarpeen arviointi ja ohjaus ovat nousseet yhdeksi palveluiden kulmakiveksi, jotta asiakas ohjautuu oikein heti palvelutapahtuman alkuvaiheessa.

Tulevaisuuden työterveyshuolto ja vakuutukset

Nykyisessä epäselvässä sote-tilanteessa ja kustannuksia ennakoidakseen työnantajat ottavat lisääntyvästi sairausvakuutuksia henkilöstölleen. Vakuutuspohjaisen työterveyshuollon mallia on rakennettu ajatellen sekä yritystä että työterveyshuollon työtä. Yritysten kannalta on pohdittu, mikä osa työntekijän terveydenhuollosta on työnantajan kustannettavaa ja mikä yleisen sosiaalivakuutuksen tai täydentävän vakuutuksen kautta korvattavaa. Toisinpäin, vakuutusyhtiöiden kannalta tarkasteltuna, lakisääteisen työtapaturmavakuuttajan mahdollisuus vaikuttaa kulujen hallintaan oli aikaisemmin haastavaa. Työtapaturmavakuuttaja toimi maksajana, jonka neuvotteluvara oli varsin heikko ajatellen sairaanhoidon palveluntuottajia. Uusissa vakuutuspohjaisissa ratkaisuissa sitoudutaan aikaisempaa tarkemmin sovittuihin yhteisiin toimintamalleihin.

Työterveyslääkärin rooli vakuutuspohjaisessa työterveysratkaisussa

Työterveyslääkärin työssä yhteinen ja itsenäinen arvopohja, työterveyshuoltolaki ja etenkin sen ensimmäinen, työterveysyhteistyötä koskeva pykälä antavat pohjan toiminnalle. Vakuutuspohjainen ratkaisu vaatii työterveyslääkäriltä kykyä arvioida oman toimintansa vaikuttavuutta, päätöksistä seuraavia terveyshyötyjä sekä aiheutuneita kustannuksia: onko kyseinen vaiva mahdollista hoitaa moniammatillisen tiimin toimin itse osana kiinteähintaista sopimusta, lisäisikö vakuutuksen kustantama nopeutettu erikoislääkärin konsultaatio terveyshyötyä vai vaatisiko sairaus sellaista erikoisosaamista, että erikoissairaanhoitoon ohjaaminen olisi vaikuttavin ratkaisu?

Näissä pohdinnoissa työterveyslääkäreillä, kokemuksemme mukaan, pitäisi olla mahdollisuus keskustella sekä moniammatillisessa tiimissä että kollegoiden kesken näistä arvopohjaisista käytännön valinnoista. Työkyvyn tuen päätöksiä tehtäessä työntekijän, työnantajan, työterveyshuollon tiimin, muiden asianomaisten tai vakuutusjärjestelmän odotukset eivät saisi ohjata työterveyslääkäriä toimintaan, joka ei vastaa työterveyslain henkeä.

Työterveyshuoltotoiminnan vaikuttavuuden arviointi ja kustannusten hallinta korostuvat jatkossa entisestään. Tällöin ainoastaan vahvan arvoperustan omaava, ammatilliseen osaamiseen panostava työterveyshuolto voi menestyä.