Väitöskirjat

Arvoisa kustos, arvoisa vastaväittäjä, hyvät kuulijat,

Lääketiede mielletään usein luonnontieteeksi. Näin ei kuitenkaan tarkkaan ottaen ole. Lääketiede ei ole itsenäinen luonnontiede vaan tieteenala, joka soveltaa useita luonnontieteitä, kuten esimerkiksi biologiaa, fysiikkaa tai kemiaa, ihmisen terveyden ylläpitämiseksi ja parantamiseksi. Luonnontieteiden objektiivisuteen ja mittaamiseen perustuvat menetelmät soveltuvat ihmisen terveyden ilmiöiden tutkimiseen omalta osaltaan, ja luonnontieteellinen tieto täytyy lääkärin hallita. Mutta pelkästään luonnontieteellinen tieto ei riitä lääkärille hänen työssään ihmisten kanssa. Tämä asia tuli minulle omakohtaisesti vastaan aikoinaan terveyskeskuslääkärin työssäni ja sai minut pohtimaan ammatinvalintaani ja johti lopulta myös tutkimuksen maailmaan.

Länsimaisen lääketieteen isäksi sanottu Hippokrates totesi yli 2000 vuotta sitten, että on taitoja, jotka ovat tuskallisia niiden harjoittajille mutta suureksi avuksi niitä tarvitseville. Tällaisiin taitoihin kuului lääketiede. Hippokrates totesi myös, että lääkärit näkevät työssään kauhistuttavia asioita, joutuvat kosketuksiin epämiellyttävien ilmiöiden kanssa ja saavat kannettavakseen muiden ihmisten murheet. Lääkärin työ on henkisesti vaativaa. Hippokrateen kuvaus lääkärin työstä ei ole vanhentunut, vaan se on edelleenkin totta.

Lääkärin kliininen työ on työtä ihmisten kanssa. Lääkäri tekee työtä omalla persoonallaan. Lääkäri on työssään väistämättä ihmiselämän rajojen äärellä: syntymä ja kuolema, elämän hauraus ja toisaalta elämän voima ovat jatkuvasti läsnä. Lääkärin työ on antautumista kohtaamisiin, erilaisiin ihmiskohtaloihin tutustumista ja niihin osallistumista ja niihin vaikuttamista. Lääkäri on kanssakulkija. Lääkärin työn ydin on potilaan ja lääkärin kohtaamisessa. Itse asiassa koko lääketieteen ydintapahtuma on kahden ajattelevan, tuntevan ja tahtovan subjektin, potilaan ja lääkärin, kohtaaminen. Lääkärin työ on olemukseltaan kokonaisvaltaisesti lääkärin persoonaan, tunne-elämään ja jopa maailmankatsomukseen vaikuttavaa sekä niistä ammentavaa työtä.

Kahden ihmisen kohtaaminen sisältää aina molemmissa osapuolissa herääviä tunteita. Myös lääkärin potilastyössä ovat tunteet läsnä. Voidaan jopa ajatella, että tunteet ovat lääkärin työvälineitä. Lääkäri voi käyttää tunteitaan potilaan tilanteeseen eläytymiseen ja ymmärtämiseen. Lääkärin omien tunteiden tunnistaminen ja työstäminen ovat itse asiassa perusta, jonka avulla löytyvät sopivat rajat potilaan ja lääkärin väliselle vuorovaikutukselle.

Tiedetään, että tunnetyö itsessään on kuormittavaa. Lisäksi tiedetään, että tunteiden torjuminen, tunteista vaikeneminen ja tunteiden määrittäminen ei-toivotuiksi ilmiöiksi on kuormittavaa. Näin myös lääkärin työssä. Ja edelleen tiedetään, että työssä heräävien tunteiden hyväksyminen, niistä puhuminen ja niiden käsitteleminen on vapauttavaa. Lääkärille se on työkalun huoltamista, työssä jaksamisen ylläpitoa.

Lääkäriyteen on myös kautta histo-rian liitetty korkeita odotuksia. Savonarola, lääketiedettä Bolognan yliopistossa opiskellut dominikaanimunkki, totesi 1400-luvulla, "ettei kukaan ole parempi kuin lääkäri, joka tuo rakkautta ja armeliaisuutta sairaille, joka on hyvä, ystävällinen, oppinut ja taitava. Rakkaus opettaa hänelle kaiken ja on kaikkien lääketieteen mittausten ja sääntöjen mittapuuna."

Stephen Toulmin, 1900-luvun brittiläinen moraalifilosofi on sanonut: "Jos lääkäri ei halua hyväksyä sielullista sitoutumista sairaiden ihmisten kanssa eikä halua antautua vuorovaikutukseen potilaiden kanssa koko persoonallisuudellaan, tulee mieleen kysyä, miksi tämä ihminen on lainkaan ryhtynyt lääkäriksi."

2000-luvulla British Medical Journalissa julkaistun tutkimuksen mukaan inhimillisyys on potilaiden mielestä lääkärin tärkein ominaisuus.

Lääkärin valassa me lääkärit vakuutamme kunnian ja omantunnon kautta pyrkivämme lääkärintoimessamme käyttämään vain lääketieteellisen tutkimustiedon tai kokemuksen hyväksi osoittamia hoitoja, ja noudattamaan lääkärin etiikkaa, palvelemaan lähimmäisiämme ihmisyyttä ja elämää kunnioittaen. Vakuutamme kunnioittavamme potilaan tahtoa, punnitsevamme huolellisesti toimiemme hyödyt ja haitat, pyrkivämme kaikessa potilaan parhaaseen, pitävämme jatkuvasti yllä korkeaa ammattitaitoa ja arvioivamme työmme laatua.

Tähän ideaalin meidät lääkäreinä kasvatetaan, ja tätä ideaalia tavoittelemme työssämme. Päivitämme tietojamme lukemalla ammattilehtiä, käymme ahkerasti täydennyskoulutuksissa, ja terveydenhoitojärjestelmäämme on rakennettu laadun varmistuksen systeemejä. Mutta millaista tukea nykytyöelämässä saamme humaanin lääkäri-ideaalin vaalimiseen, inhimillisyyden ylläpitoon ja lääkärin työssä jaksamiseen?

Hippokrates tarjosi aikoinaan lääkäreille käytännöllisiä ohjeita siihen, miten selviytyä tässä vaativassa ammatissa. Hän neuvoi esimerkiksi näin: " Lääkärin tulee olla puhdas ja hyvin pukeutunut. Hänen pitää tuoksua hyvältä, mutta vain miedosti. Lääkärin ei pidä olla liian puhelias, ja hänen tulee noudattaa säännöllistä elämäntapaa. Hänen pitää käyttäytyä hyvin ja olla huomaavainen ja ystävällinen kaikille. Hänen pitää olla vakava, mutta ei liian vakava, sillä se voidaan tulkita karkeudeksi ja ylimielisyydeksi. Toisaalta ylenmääräistä leikillisyyttä ja äänekästä naurua voidaan pitää rahvaanomaisena, mitä vaikutelmaa lääkärin tulee erityisesti välttää."

Ehkä ajat olivat noin 2000 vuotta sitten yksinkertaisemmat. Ulkoiset merkit riittivät hyvän ammatillisuuden ylläpitämiseen ja työssä jaksamisen. Nykyaika vaikuttaa tässä mielessä vaativammalta. Tarvitaan muutakin. Tätä vahvistaa myös omat kokemukseni yleislääketieteen ja työterveyshuollon erikoislääkärinä ja lääkärien työnohjaajana.

Työnohjaus on oman työn tutkimista, arviointia ja kehittämistä, joka tapahtuu koulutetun työnohjaajan avulla. Se on työhön, työyhteisöön ja omaan työrooliin liittyvien kysymysten, kokemusten ja tunteiden yhdessä tulkitsemista ja jäsentämistä. Työnohjauksella pyritään vapauttamaan voimia, luovuutta ja ajattelua työhön ja sen rajojen tunnistamiseen.

Lääkärien kliininen työnohjaus on käytännön lääkärintyöhön liittyvää työnohjausta, jossa tarkastellaan lääkärin omiin kokemuksiin perustuen hänen tapaansa toimia työssään. Kliininen työnohjaus voi lisätä lääkärin ymmärrystä omasta itsestään ja työstään muuta työnohjausta käytännöllisemmällä tavalla, koska aineistona käytetään arkityön potilastapauksia ja tilanteita. Kliinisen työnohjauksen tavoitteina ovat paitsi työnohjauksen yleiset tavoitteet, myös työn laadun ja potilasturvallisuuden parantaminen.

Psykoanalyytikko ja lääkäri Michael Balint ja hänen vaimonsa, sosiaalityöntekijä Enid Balint, kehittivät aikoinaan yhdessä lontoolaisen yleislääkärien kanssa työnohjauksen menetelmän, jossa tutkitaan potilaiden lääkäreissä herättämiä tunnereaktioita ja potilas-lääkärisuhteita. Käytännössä Balint-työnohjaus koostuu koulutetun ohjaajan johdolla toteutetuista säännöllisistä ryhmäkeskusteluista. Näiden ryhmäkeskustelujen ajatellaan opettavan itsereflektiota, auttavan tunnistamaan omia tunteita, helpottavan hankalien potilastilanteiden hoitamista ja lisäävän työssä jaksamista. Balint-ryhmätyönohjaus on yleisimmin käytetty kliinisen työnohjauksen menetelmä lääkärien keskuudessa. Erityisesti yleislääkärit ovat sitä hyödyntäneet. Menetelmä on tunnettu myös Suomessa.

Työnohjaus voi olla aika ja tila, jossa lääkäri voi tutkia itseään ihmisenä ja ammattilaisena turvallisessa ympäristössä, kirkastaa ammatti-identiteettiään ja suhdettaan työhönsä. Se voi olla aika ja tila, jossa lääkäri voi pohtia rooliaan hoitamisen järjestelmissä. Onko hän konsultoiva asiantuntija, joka saapuu paikalle kutsuttaessa, antaa asiantuntijan lausuntonsa ja jättää hoidon toteuttamisen ja hoitosuhteen jollekin muulle? Onko lääkäri palvelija, joka toteuttaa asiakaspotilaiden loputtomat toiveet ja kerää hyvän palvelun hymynaamoja palauteautomaateista? Tekeekö lääkäri näin hyvää tulosta? Miten paljon lääkärin kuuluu olla yhteiskunnan ja politiikan tavoitteiden toteuttaja? Miten ammattikunnalle annettu yhteiskuntavastuu vaikuttaa toimintaan yksittäisen potilaan hoitamisessa? Miten ammatillisen autonomian ja vallanpitäjien odotusten välinen jännite muokkaa käytännön lääkärin potilastyötä, lääkäriä itseään ja lääkärien ammattikuntaa yleensä?

Lääketieteessä on aikojen kuluessa esiintynyt ajattelua, joka ohittaa lääkärin inhimillisen haavoittuvuuden ja tuen tarpeen, pitäen niitä heikkouden merkkeinä, asioina, jotka täytyy salata. Voi kysyä, miten paljon tämä lääkäriyteen liitetty omnipotenssin harha ja kaikkivoipaisuuden ihanne oikeastaan vielä elää lääkärien mielessä – synnyttääkö se esteitä hakeutua esimerkiksi työnohjaukseen?

Niin tai näin, lääkärit ovat käyttäneet työnohjausta jo useita vuosikymmeniä. Kuvauksia toiminnasta löytyy kirjallisuudesta kohtuullisen paljon. Varsinaista tutkimustietoa lääkärien työnohjauksen käytöstä, sen tarpeesta tai sen hyödyistä on kuitenkin hyvin niukasti saatavilla.

Tänään tarkastettavassa väitöstutkimuksessani selvitin lääketieteen opiskelijoiden Balint-ryhmien sisältöjä ja merkitystä, kartoitin yleislääketieteen erikoislääkärien ja terveyskeskuslääkärien työnohjauksen käyttöä ja tarvetta, terveyskeskuslääkärien tunneuupumuksen yleisyyttä sekä näihin yhdistyviä seikkoja.

Tutkimukseni mukaan näytti siltä, että Balint-ryhmäkeskusteluilla voidaan tukea lääketieteen opiskelijoiden ammatti-identiteetin kehittymistä. Edelleen kävi ilmi, että sekä yleislääketieteen erikoislääkäreillä että terveyskeskuslääkäreillä on melko paljon kokemusta työnohjauksesta, mutta samanaikaisesti molemmissa ryhmissä vähintään joka neljäs koki tarvetta työnohjaukseen ilman, että sitä oli tarjolla. Terveyskeskuslääkärien työtyytyväisyys oli korkea, mutta samaan aikaan joka viides oli tunneuupunut. Työstä kumpuava tunne-elämän kuormittuneisuus oli yhteydessä koettuun työnohjauksen tarpeeseen.

Työnojaus voi olla lääkärille tila ja aika toteuttaa syvällistä, reflektoivaa työotetta, kehittyä ihmisenä ja ammattilaisena, pitää ammattietiikkaa elävänä ja säilyttää voimavaransa läpi työuran. Nämä ovat ensiarvoisen tärkeitä asioita, myös terveydenhuollon kehittämisen kannalta.