Käsi-ihottumapotilas työterveyslääkärin vastaanotolla
Työterveyslääkäri Timo tarkastelee päivän potilaslistaa. Vastaanotolle on ensimmäisenä tulossa ravintolassa työskentelevä Auli, 31 vuotta. Työterveyshoitaja on varannut hänelle ajan käsi-ihottuman vuoksi. Voi ei, ihotauteja heti aamusta… Sairauskertomuksesta Timo näkee tehneensä Aulille työhöntulotarkastuksen muutama vuosi sitten ja pitäneensä tätä työhön sopivana. Timo avaa Terveysportista Lääkärin tietokantojen käsi-ihottuma-artikkelin (3). Sieltä hän kertaa pikaisesti käsi-ihottuman diagnoosivaihtoehtoja ja vilkaisee kuvia. Hänen mieleensä muistuu, että jokin aika sitten hän luki Lääkärilehdestä artikkelin käsi-ihottumasta. Käsiekseema-artikkeli (4) löytyykin Terveysportin hakukentästä, ja Timo avaa sen. Eikös jutussa ollutkin taulukko siitä, mitä käsi-ihottumapotilaalta kannattaisi kysyä? Aika kuitenkin rientää, eikä Timo ehdi syventyä artikkeliin. Hän kutsuu Aulin sisään.
Auli kertoo, että hänellä on ollut lievää käsi-ihottumaa koko sen ajan, kun hän on ollut nykyisessä työssään. Viime viikkoina käsi-ihottuma on hankaloitunut. Työssään Auli tekee keittiön avustavia tehtäviä, käsittelee ruoka-aineita, puhdistaa pöytäpintoja suihkutettavalla pesuaineella, täyttää ja tyhjentää astianpesukonetta ja tiskaa käsin isoja ruoanvalmistusastioita. Hän kertoo käyttävänsä ruokia käsitellessään ja tiskatessaan käsineitä, samanlaisia kuin Timon pöydällä pahvipakkauksessa olevat vinyylikäsineet. Käsineet ovat lyhyet ja tiskivesi joutuu helposti niiden sisään. Auli pesee käsiä yli 10 kertaa työvuoron aikana. Työssä selvästikin on ihottumariski, koska kädet ovat usein märkänä ja elintarvikkeita ja pesuaineita käsitellään. On siis sekä ihoa ärsyttäviä tekijöitä että allergeeneja.
Aulilla on epätarkkarajaista, rikkonaista, punoittavaa, hilseilevää ihottumaa kädenselissä rystysalueilla, sormiväleissä ja sormien sivuilla, mistä se jatkuu sormien kämmenpuolille. Parissa sormessa on ikävännäköiset halkeamat. Kun tarkkaan katsoo, näkyy sormien sivuilla pieniä kirkkaita vesikkelejä. Timo hylkää mielessään diagnoosivaihtoehdoista infektioiden laukaisemat käsi-ihottumat ja myös silsan, koska ihottumaa on molemmissa käsissä. Hän kysyy, onko Aulin suvussa psoriasista, mutta tämä kieltää. Timo päättää, että ei tilanne sovi pustulosis palmoplantarikseenkaan, jossa pitäisi olla märkärakkuloita. Aulin käsi-ihottuma ei ole keskellä kämmentä, mikä olisi sisäsyntyisen käsi-ihottuman tyyppipaikka. Olisiko kyseessä tavallisin vaihtoehto eli ekseemaryhmän tautia (taulukko)? Kyseeseen tulisi ehkä ärsytyskosketusekseema, käsiekseemoista (5) ja ammatti-ihotaudeista tavallisin. Atooppinen käsiekseemakin tulee Timolle mieleen. Hän muistaa tässä vaiheessa, että ihottumapotilaalta pitää tarkastaa muukin iho kuin kädet. Aulin kyynärtaipeissa tai kasvoilla ei näy ihottumaa. Hänellä on kuivanhilseilevä iho raajoissa ja halkeilevat kantapäät. Varvasvälit ovat ehjät ja kynnet siistit. Entä onko Auli allerginen? Vähän heinänuhaa tämä kertoo keväisin olleen.
Auli saa reseptille keskivahvaa kortisonivoidetta. Timo selittää, että lääkevoidetta käytetään päivittäin, kunnes ihottuma paranee. Hän täyttää A-todistusta diagnoosilla L30.9 tuntien epävarmuutta siitä, miten pitkän sairausloman kirjoittaisi. Riittäisikö pari päivää...? Onneksi Lääkärilehden artikkeli on vielä avoinna selaimessa, ja siitä Timo tarkistaa, että sopiva sairausloman pituus käsi-ihottumassa on paremminkin kaksi viikkoa. Hän varaa Aulille kontrollikäynnin sairausloman lopulle. Käsi-ihottuman paraneminen pitää varmistaa ja dokumentoida ennen työhön paluuta. Aulin mentyä Timo päättää, että jollei käsi-ihottuma ole parantunut kontrollikäyntiin mennessä, hän lähettää Aulin ihotautilääkärille diagnoosin varmistamiseksi ja hoidon optimoimiseksi. Pitkittyessään käsi-ihottuma saattaa kroonistua (6), mikä pitäisi pyrkiä estämään.
Kontrollikäynti
Kontrollikäynnillä Timo katsoo Aulin käsiä tarkkaan ja toteaa punoittavaa jälkitilamuutosta, missä iho on kuitenkin ehyt. Sormien halkeamat ovat umpeutuneet. Aulin käsi-ihottuman parannuttua sairauslomalla Timosta tuntuu, että on aihetta epäillä työperäistä käsi-ihottumaa. Hän laatii lähetteen ihotautien poliklinikalle tutkimuksiin.
Joidenkin viikkojen päästä Auli soittaa ja kertoo, että hänellä on ihotautipoliklinikalla epikutaanitesteissä juuri todettu allergia – Auli tavaa papereista ja kieli on mennä solmuun – metyyli-isotiatsolinonille. Ja poliklinikalla todettiin, että tätä ainetta on työpaikan käsiastianpesuaineessa ja astianpesukoneen huuhtelukirkasteessa! Astianpesuainetta on joutunut Aulin käsille hänen tiskatessaan huonosti suojaavilla käsineillä, ja huuhtelukirkastetta hänen tyhjentäessään astianpesukoneesta märkiä astioita paljain käsin. Ihotautilääkäri oli laittanut Aulin tuomaan kotoa shampoot, nestesaippuat ja kodinpuhdistusaineet nähtäväksi, mutta niistä ei etikettien perusteella löytynyt tuota kummallisen nimistä säilöntäainetta. Auli on kertonut allergiasta esimiehelleen. Tämä suhtautui vähän epäilevästi siihen, että astianpesuaine ja huuhtelukirkaste pitäisi vaihtaa.
Puhelun jälkeen Timo huomaa, että ihotautipoliklinikan sairaalapalaute on jo käytettävissä. Ihotautilääkäri on todennut Aulilla ammattitaudin, työperäisen allergisen kosketusihottuman astianpesuaineen ja huuhtelukirkasteen metyyli-isotiatsolinonin aiheuttamana. Lisäksi hän on kirjannut, että Aulilla on atooppinen ihon rakenne. Mihin se perustuu? Ihotautilääkäri ei ole todennut Aulilla atooppista ihottumaa, mutta hän on kiinnittänyt huomiota kuivaihoisuuteen ja saanut selville, että Aulilla oli pikkulapsena ollut ihottumaa kasvoilla ja kouluiässä ihottumaa kyynärtaipeissa.
Timo skrollaa sairauskertomuksesta esiin työhöntulotarkastuksen tekstin. Siinä ei, noloa kyllä, mainita Aulin ihostatuksesta tai ihottumahistoriasta mitään, vaikka tämä oli aloittamassa ihottumariskialalla. Timo miettii, olisiko tieto atooppisesta ihon rakenteesta vaikuttanut sopivuusarvioon. Sairastettu atooppinen ihottuma eli atooppinen ihon rakenne on tärkein käsiekseeman rakenteellinen riskitekijä (5) ja lisää riskiä saada ärsytysihottuma työssä, jossa on ihoa ärsyttäviä tekijöitä. Käsi-ihottumariskin suuruus kuitenkin vaihtelee henkilöstä toiseen ja on riippuvainen lapsuuden ihottuman vaikeusasteesta ja työn ihoa ärsyttävien tekijöiden määrästä ja laadusta. Timo löytää pari hyödyllistä tiedonmurusta riskin arviointiin: 1) Lapsuudessa ollut käsi-ihottuma ilmaantuu suurella todennäköisyydellä uudelleen, jos henkilö menee työhön ihottumariskialalle (7). 2) Atooppista ihottumaa sairastavat ovat erityisen herkkiä saamaan käsi-ihottuman ihoa ärsyttävässä työssä. Näissä tilanteissa voisi ainakin neuvoa potilasta harkitsemaan tarkkaan, onko ihottumariskialan työ hänelle sopiva, Timo tuumii. Mutta Aulilla ei ollut näitä erityisiä riskitekijöitä. Hänen alkutarkastuksessaan olisi voitu keskustella ihon huolellisesta suojaamisesta ja hoitamisesta (4) ja varmistua, että Auli tietää hakeutua lääkäriin, jos käsi-ihottuma ilmaantuu. Kosketusallergian kehittymistä ei olisi ollut mahdollista ennustaa. Atooppiseen ihon rakenteeseen ei liity tavallista suurempaa riskiä saada viivästyneitä aller-gioita.
Jatkotoimet
Timo päättää ottaa yhteyttä Aulin esimieheen ja varmistaa, että työpaikan aineet vaihdetaan metyyli-isotiatsolinonia sisältämättömiin tuotteisiin. Kosketusallergisen olisi hyvä voida kokonaan välttää allegeeniaan sisältävien tuotteiden käsittelemistä. Mutta allergeenin välttäminen ei yksin riitä, Timo havahtuu. Suojautumista myös työn ihoa ärsyttäviltä tekijöiltä pitää viimeistään nyt parantaa. Työpaikalle on syytä hankkia tiskaamiseen pitkävartisempia käsineitä. Voisikohan tiskaamistehtävää jakaa useamman työntekijän kesken, ettei sen vaikutus keskittyisi yhdelle työntekijälle? Mikäs se Aulin esimiehen nimi olikaan…?
Timon ja Aulin nimiä ei ole muutettu, koska he ovat fiktiivisiä henkilöitä.
Kirjallisuutta
- 1. Menne T, Johansen J D, Sommerlund M, ym. Hand eczema guidelines based on the Danish guidelines for the diagnosis and treatment of hand eczema. Contact Dermatitis 2011:65:3-12.
- 2. Turvallisuus- ja kemikaalivirasto (Tukes) 2017. http://www.tukes.fi/fi/Ajankohtaista/Tiedotteet/Teollisuus–ja-kuluttajakemikaalit/Sailontaaine-metyyli-isotiatsolinonin-kayttoa-poishuuhdeltavassa-kosmetiikassa-rajoitetaan-entisestaan/
- 3. Salava A. Käsi-ihottuma. Lääkärin käsikirja 2016.
- 4. Aalto-Korte K, Pesonen M, Suomela S. Kättä pidempää: Käsiekseema. Suomen Lääkärilehti 2015:70:235-7.
- 5. Thyssen J P, Johansen J D, Linneberg A, ym. The epidemiology of hand eczema in the general population - prevalence and main findings. Contact Dermatitis 2010:62:75-87.
- 6. Malkonen T, Alanko K, Jolanki R, ym. Long-term follow-up study of occupational hand eczema. Br J Derm 2010:163:999-1006.
- 7. Rystedt I. Factors influencing the occurrence of hand eczema in adults with a history of atopic dermatitis in childhood. Contact Dermatitis 1985:12:185-91.
LT, ihotautien ja allergologian erikoislääkäri
Työterveyslaitos, ammatti-ihotautien poliklinikka
maria.pesonen@ttl.fi