Kivunhallintaryhmät työterveyshuollossa

Globaalisti krooninen kipu on yksi yleisimmistä terveysongelmista. Lähes 20 prosenttia eurooppalaisista ilmoittaa kärsivänsä kohtalaisesta tai vakavasta kroonisesta kivusta, joka on kestänyt vähintään kuusi kuukautta esiintyen vähintään kahdesti viikossa. Kroonisen kivun esiintyvyys vaihtelee Euroopassa 12 prosentista 30 prosenttiin, Suomessa se on 19 prosenttia (1). Näin Suomessa on noin miljoona kroonista kipupotilasta, suurin osa aktiivisesti työelämässä (2). Krooninen kipu on yleisempää naisilla kuin miehillä, ja esiintyvyys kasvaa iän myötä (3). Kroonisen kivun aiheuttamat kustannukset ovat valtavat, vuosittain yli 200 miljardia euroa Euroopassa ja 150 miljardia dollaria Yhdysvalloissa (4). Suomessa on enemmän sairauspoissaoloja kroonisen kivun takia kuin muualla Euroopassa (1).

Krooninen kipu esiintyy harvoin yksin, yleisesti yhdessä esiintyvät masennus ja unettomuus. Krooninen kipu on itsessään sairaus, ja sitä voidaan tulkita siten, että keskushermoston kivunsäätelyjärjestelmään on tullut toimintahäiriö (5,6). Kivun tuntemukseen vaikuttavat tekemisen aiheuttaman kivun pelko ja vamman tai loukkaantumisen pelko. Myös ahdistus sekä väärät uskomukset kivun luonteesta ja hoidon todennäköisestä lopputuloksesta voivat muokata kipukokemusta.

Ajatus, että opioideilla saadaan annosta nostamalla krooninen kipupotilas kivuttomaksi, on lisännyt dramaattisesti opioidien käyttöä länsimaissa (7). Kivun Käypä hoito suosittelee kroonisen kivun hoidoksi lääkehoidon ohella ensisijaisesti lääkkeettömiä hoitoja, kuten liikuntaa, terapeuttista harjoittelua, kognitiivis-behavioraalista terapiaa, fysikaalisia hoitoja ja transkutaanista hermostimulaatiota (TNS). Cochrane-katsauksessa arvioitiin 35 tutkimusta kognitiivis-behavioraalisen terapian (CBT) tehosta kroonisessa kivussa verrattuna tavanomaiseen hoitoon. Vaikutus kipuun oli pieni tai kohtalainen, sen sijaan enemmän CBT vaikutti vajaakuntoisuuteen, mielialaan ja katastrofiajatteluun. Osa vaikutuksista oli todettavissa kuusi kuukautta myöhemmin. (8) Mindfulness näyttää vähentävän kipuun valmistautumista mahdollisesti nosiseptiivista informaatiota vähentämällä. Kuten muutkin kognitiiviset tekijät, mindfulness-meditaatio vaikuttaa prefrontaalikorteksin ja cingulan kautta kivun modulaatioon (9).

Tutkittavat henkilöt

Työterveys Helsingissä, joka on Helsingin kaupungin oma työterveysyksikkö, tutkimukseen rekrytoitiin 18–65-vuotiaita kaupungin työntekijöitä, joilla oli todettu lääkärin, hoitajan tai työfysioterapeutin vastaanotolla mikä tahansa vähintään 3 kuukautta kestänyt kiputila. Lisäksi vastaanotolla tehdyssä lyhyessä seulontakyselyssä ”Työterveys Helsingin kipukysely” työkyvyttömyys-riskipisteiden tuli olla koholla (>50 pistettä, linkki kyselyyn: www.otakipuhaltuun.fi/ kipukysely). Kysely on mukailtu kipupsykologi Steven Lintonin validoidusta Örebro-kipukyselystä. Siinä seulotaan seuraavat tekijät: kivun laaja-alaisuus, kroonisuus ja voimakkuus sekä vaikutus toimintakykyyn ja uneen, stressi, ahdistuneisuus ja mieliala, negatiiviset odotukset kivun ja työkyvyn kehittymisestä sekä pelko-välttämiskäyttäytyminen. Örebro-kyselyssä yli 50 pistettä ennustaa työkyvyttömyyden riskiä suurella herkkyydellä. Muokattuun versioon lisättiin kysymys kivun laaja-alaisuudesta. Lisäksi kysyttiin tämänhetkisestä koetusta työkyvystä asteikolla 0–10.

Poissulkukriteereinä olivat alle 3 kuukautta kestänyt kipuoireilu, pahanlaatuinen sairaus tai vakava psyykkinen sairaus, kuten psykoottistasoinen masennus, tai osallistuminen kipuryhmään muualla.

Intervention sisältö

Kivunhallintaryhmien tavoitteena oli pystyvyyden tunteen vahvistaminen, liikkumisen pelon vähentäminen, psykologisten kivunhallinnan keinojen lisääminen ja sitä kautta parempi kroonisen kivun hallinta sekä toimintakyvyn ja työkyvyn parantaminen. Ryhmätoiminnan perusta oli kroonisen kivun biopsykososiaalinen, kokonaisvaltainen hoito sekä CBT, rentoutus- ja tietoisuustaidot. Kivunhallintaryhmän tapaamisten sisältö on tarkemmin kuvattu taulukossa «»1.

Tutkimusasetelma

Tutkimus toteutettiin stepped wedge -asetelmalla. Kolme ensimmäistä kymmenen tutkimuspotilaan ryhmää aloitti heti rekrytoinnin jälkeen. Ryhmät kokoontuivat kerran viikossa omalla ajalla 2 tuntia ja 15 minuuttia (alussa 15 minuutin kahvihetki). Seurantatapaaminen järjestettiin 6 kuukauden kuluttua. Kolme seuraavaa kymmenen hengen odotusryhmää aloittivat kivunhallintaryhmän kesälomien vuoksi 4 kuukautta myöhemmin. Kyselyt suoritettiin ennen ja jälkeen intervention sekä 6 ja 12 kuukautta intervention jälkeen, 12 kuukauden kysely vain ensimmäisille kolmelle ryhmälle. Seurannassa kysyttiin mukaillun Örebro-kyselyn lisäksi, oliko vertaistukiryhmästä ollut hyötyä esimerkiksi kivun kanssa pärjäämisessä työssä ja vavapaa- ajalla, nukkumisessa ja mielialassa. Edelleen kysyttiin liikuntaa, elintapoja, lääkitystä, käytössä olevia kivunhallintakeinoja, liikkumisen pelkoa, kroonisen kivun hyväksymistä, pystyvyydentunnetta, vireystilaa, elämästä nauttimista, koettua työkykyä ja sairauspoissaolopäiviä edellisten 30 päivän aikana. Keräsimme myös rekisteritietoja työterveyshuollon kontakteista ja sairauspoissaoloista.

Tulokset

Kuudestakymmenestä rekrytoidusta kaksi perui osallistumisensa ennen ryhmiä. Suurin osa, lähes 80 prosenttia, kävi ryhmän loppuun asti. Keskeyttäneillä oli enemmän kipulääkkeiden käyttöä, opioidilääkkeiden osalta kolminkertaista, myös enemmän masennusta, stressin oireita sekä alempi koettu työkyky verrattuna ryhmän loppuun asti käyneisiin.

Tutkittavista oli naisia 83 prosenttia (n=50), ja keski-ikä oli 51,1 vuotta. Yleisimmin he työskentelivät sosiaali- ja terveystoimessa tai sivistystoimessa. Pitkäaikaissairauksia, kuten kilpirauhasen vajaatoiminta, astma, diabetes tai verenpainetauti, sairasti hieman yli puolet.

Viikoittaisen liikunnan määrä nousi ryhmän jälkeen noin kolmanneksella 2,6:sta 3,4:ään kertaan viikossa. Ennen ryhmää osallistujat harrastivat yleisimmin kävelyä, kuntosalia, vesijuoksua tai uintia. Ryhmän jälkeen kolmasosalle oli tullut lisää lajeja. Tupakoitsijoita oli 26 prosenttia ennen ryhmää, ryhmän jälkeen 21 prosenttia. Interventiolla ei ollut vaikutusta keskimääräiseen painoindeksiin (BMI 28,6). Ennen ryhmää selkä- ja alaraajakipua oli 73 prosentilla, niskakipua 60 prosentilla, yläraajakipua 58 prosentilla ja pääkipua 73 prosentilla ryhmäläisistä. Kipualueita oli ennen ryhmää keskimäärin 6 ja ryhmän jälkeen 3,6.

Kivun voimakkuus (kipuVAS 0–10) oli lähtötilanteessa hyvin korkea, 7,5. Voimakkuus väheni 19 prosenttia eli 1,4 yksikköä. Ennen ryhmää vain joka kuudes ei käyttänyt tulehduskipulääkkeitä, niitä käyttämättömien määrä lisääntyi 65 prosenttia, ja päivittäin käyttäneiden määrä pieneni melkein puoleen. Opioidilääkkeitä suurin osa ei käyttänyt koskaan tai käyttö ei ollut ainakaan viikoittaista. Päivittäin opiaatteja käyttävien osuus (14,6 prosenttia) pieneni neljänneksellä. Kroonisen kivun lääkitystä käytti joka toinen, ja määrä säilyi muuttumattomana.

Työkyvyttömyysriskiä heijastavan Örebro-kyselyn tulos ennen ryhmää oli keskimäärin 63,8. Intervention jälkeen arvo oli laskenut 46,5:een. Sairauspoissaolopäivät vähenivät 28 prosenttia, mikä merkitsee 2,6 säästettyä sairaslomapäivää sekä 10 ryhmäläisen kohdalla 10 000 euron säästöä, jos sairauspoissaolopäivän hintana käytetään 350:tä euroa.

Pohdinta

Vertaistukiryhmä on kroonisen kivun hallintaan potentiaalinen työkalu, joka lisää pystyvyydentunnetta, vähentää liikkumisen pelkoa ja lisää kroonisen kivun hyväksymistä. Kivunhallintaryhmät ovat toteutettavissa työterveyshuollossa, jossa kipupotilaiden työolot tunnetaan ja jossa moniammatillinen tiimi pystyy hoitamaan kroonista kipua kokonaisvaltaisesti. Kroonista kipua sairastava voi kivunhallintaryhmän avulla oppia elämään merkityksellistä elämää kivusta huolimatta.

On mahdollista, että kipuvertaisryhmä on vaikuttanut kroonisen kivun niin sanottuun sentraaliseen komponenttiin, kivunsäätelyjärjestelmän häiriöön ja keskushermoston ylivirittymiseen ja siihen liittyvään kipuoireiluun. SentraliSentralisoituneelle kivulle kuten fibromyalgialle on tyypillistä kivun laaja-alaisuus. Fibromyalgia, joka on nykykäsityksen mukaan neurologinen toimintahäiriö muun muassa kivunsäätelyjärjestelmässä, oli diagnosoitu vain muutamalta ryhmäläiseltä. Todennäköisesti fibromyalgia on alidiagnosoitu oireyhtymä Suomessa.

KipuVAS kuvaa akuuttia kipua hyvin, mutta krooniseen kipuun liittyvän laajaan toimintakyvyn laskun kuvaamiseen se soveltuu huonommin. Kroonisessa kivussa VAS on todennäköisesti kumulatiivinen indikaattori kivun laajaalaisuudesta ja sitä pahentavista tekijöistä: mielialasta, uniongelmista, peloista, työkyvyn alenemasta, kivun aiheuttamasta uhasta sekä koetusta kärsimyksestä. Kroonista kipua sairastavalta tulisikin kysyä rutiininomaisesti laajempia toimintakykyyn liittyviä kysymyksiä. Yhdysvaltojen kansanterveyslaitos NIH on hiljattain suositellut, että kroonista alaselkäkipua tulisi kuvata kolmella eri osaalueen kysymyksellä: kipuintensiteetti, kivun aiheuttama (elimistön) häiriötila ja fyysinen toimintakyky (10).

Krooniseen kipuun liittyvän työkyvyttömyyden parempaa hallintaa varten tarvitaan kattavampia ja järjestelmällisempiä kivunhallintatyökaluja kuin nykyiset käytännöt eli kipulääkitys, sairausloma tai leikkaus. Työterveyshuollossa on mahdollista tukea paremmin kipupotilaan työkykyä, koska henkilökunta tuntee työn hyvin.

Potilastapaus

Jaakko, 45-vuotias kirvesmies, oli sairaalassa ortopedin vastaanotolla leikkausarviossa. Hänen jo puoli vuotta jatkuvasti kipuilleen, yölläkin valvottaneen ja sairauspoissaoloja aiheuttaneen olkapääoireilunsa syyksi oli osoittautunut olkapäätä ahtauttava kiertäjäkalvosinoireyhtymä. Vaiva ei ollut jonotusaikana tehokkaallakaan konservatiivisella hoidolla parantunut. Päädyttiin tähystykseen, joka toteutuisi jo kolmen viikon päästä. Siihen asti Jaakko olisi sairauslomalla, ja jatkosta sovittaisiin toimenpiteen yhteydessä.

Hyvin menneen toimenpiteen jälkeen ortopedi jatkoi sairauslomaa kaksi viikkoa ja kehotti Jaakkoa kontrolliin ja työhön paluun järjestelyjä varten varaamaan ajan työterveyshuoltoon. Siellä lääkäri jatkoi sairauslomaa vielä neljä viikkoa, ja Jaakolle varattiin kolme aikaa myös työfysioterapeutin ohjaukseen. Sairausloman lopulle varattiin aikaa paranemiskontrolliin ja työterveysneuvotteluun.

Neuvottelussa sovittiin yhdessä Jaakon ja työnantajan kanssa paluusta työhön osasairauspäivärahaa hyödyntäen, siis puolipäivätyöhön kuukauden ajaksi. Tästä laadittiin uusi määräaikainen työsopimus. Työterveyslääkäri kirjoitti B-lausunnon Kelalle osasairauspäivärahaa varten. Tämän jälkeen Jaakko palasi omiin tavanomaisiin työtehtäviinsä ja -työaikaansa. Työnantaja järjesteli työtehtävät puolessa päivässä tehtäviksi ja mahdollisimman vähän olkapäätä kuormittaviksi.

Jaakko oli olkapääoperaation jälkeisen tavanomaisen kolmen kuukauden (12 viikkoa) kokoaikaisen sairausloman sijasta kokoaikasairauslomalla yhteensä 6 viikkoa ja sen jälkeen 4 viikkoa osasairauspäivärahalla (yhteensä kokoaikaiseksi sairauspoissaoloksi muutettuna 8 viikkoa). Jaakon tuettu työhön paluu säästi kuukauden sairauslomalta, ja toipuminen osa-aikatyössä tuntui edistyvän kotioloissa tapahtunutta paranemista nopeammin. Sairaalan ortopedin työssä säästyi yhden kontrollikäynnin ja B-lausunnon kirjoittamisen vaiva ja resurssi. Lisäksi Jaakko ja työnantaja olivat hyvin tyytyväisiä sujuvaan toimintaan!

Tämä ja viisi muuta potilastapausta on tehty myös animaatiovideoiksi, joilla työterveyshuollon toimintaa ja sen käyttämiä keinoja tehdään terveydenhuollon muille toimijoille tutuksi. Tapaukset on työstetty osana TYÖKE-projektia ja julkaistaan syksyn aikana mm. www.tthvyo.fi. Lisätietoja jarmo.k.heikkinen(at)uef.fi.

Potilastapaus

Pirkko toimi it-firmassa asiantuntijana, kehittäjänä ja kouluttajana. Hän oli 54-vuotias konkari ja työpaikallaan arvostettu ammattilainen. Työ sisälsi paljon kehittämistyötä, vaativien projektien vetämistä, matkustamista, etätöitä, epäsäännöllistä työaikaa ja aikapaineita.

Pirkko oli alkanut tuntea itsensä väsyneeksi, mikään ei kiinnostanut, iloa tuottavat asiat olivat vähentyneet. Hän ärsyyntyi helposti, ja hän oli alkanut suhtautua kyynisesti työhönsä. Yöunet olivat katkonaisia ja aamuheräily yleistä. Pirkkoa huolettivat myös äidin dementia ja sen eteneminen. Mieskin kantoi jo huolta Pirkon mielialasta.

Pirkko sai flunssan, joka pitkittyi ja kolmen viikon päästä pakkasi poskipäitä. Hän hakeutui työterveyslääkärin vastaanotolle saadakseen antibioottikuurin ja sairaslomaa poskiontelotulehdukseksi arvioimaansa tautiin. Sinuiittia ei todettu, mutta, lyhyen sairausloman lääkäri kirjoitti. Lopuksi hän kysyi vielä: ”Miten töissä menee?”

Pirkko huokaisi, ja alkoi avautua jaksamisestaan. Lääkäri kyseli tarkemmin, Pirkko kertoi. Lääkäri kuunteli, tuntui ymmärtävän. Uusi aika kontrollia ja tarkempaa keskustelua varten sovittiin reilun viikon päähän. Tuolloin Pirkko täytti masennus- ja työuupumuskyselykaavakkeitakin, ja haastattelun jälkeen lääkäri arvioi Pirkon olevan masentunut. Hän pyysi Pirkkoa käymään verikokeissa, varaamaan ajan työterveyspsykologille ja miettimään halukkuuttaan aloittaa lääkehoitoa mielialan kohottamiseksi.

Kontrollissa verikoetulokset olivat normaalit. Työterveyspsykologin aika oli vielä tulossa. Pirkko oli valmis kokeilemaan lääkehoitoa. Työterveyspsykologikäyntejä sovittiin tehtävän tuki-, hoito- ja työkykyarviona yhteensä 3–5 kertaa, ja työterveyslääkärille varattiin kontrolliaika kolmen viikon päähän. Yhdessä päätettiin jatkaa töissä, koska sairausloma vain eristäisi ja masentaisi enemmän. Pirkko koettaisi järjestellä aikataulujaan ja töitään joksikin aikaa vähän kevyemmiksi.

Kolmen viikon päästä kontrollissa muutosta mielialaan ei vielä ollut juuri tapahtunut – nukkuminen tosin tuntui jo vähän paremmalta. Lääke tuntui sopivan, ja annosta nostettiin hieman.

Jälleen kolmen viikon päästä vointi tuntui paremmalta, mutta ei vielä läheskään normaalilta. Psykologi suositti hoidon jatkamista sekä miettimään työtehtävien muokkausta ylikuormituksen helpottamiseksi. Yhdessä Pirkon ja tämän esimiehen kanssa järjestettiin työterveysneuvottelu, jossa sovittiin erinäisten projektien uudelleenjärjestelyistä ja osin vetovastuun siirrosta muille. Koulutusten osuus lisääntyi, mutta ne Pirkko koki selvästi vähemmän kuormittaviksi kuin vaativat kehittämisprojektit.

Tilanne oli kuukauden päästä jälleen vähän parempi. Selvittämättömiä tunteita ja kokemuksia tuntui kuitenkin olevan paljon, ja lääkehoidonkin uudelleensuuntausta mietittiin. Työterveyslääkäri lähetti Pirkon psykiatrille lääkitys- ja terapia- arviota varten. Tämä suositti Pirkolle entistä lääkitystä ja Kelan tukemaa kuntoutuspsykoterapiaa, jota Kela myönsikin Pirkolle vuodeksi. Pirkko koki terapiakäynnit hyvin hyödyllisiksi, mielialaa ja työkykyä tukeviksi. Hän koki olonsa jälleen normaaliksi noin vuosi prosessin alkamisesta.

Jälkeenpäin Pirkko mietti, että jollei työterveyslääkäri olisi kysynyt häneltä flunssataudin aikaan, miten töissä menee, hän olisi ehkä jatkanut töissä muutamia kuukausia, ehkä vuoden, uupunut ja masentunut täysin, ja ollut pitkään sairauslomalla – olisiko hän palannut töihin enää ollenkaan?

Tämä ja viisi muuta potilastapausta on tehty myös animaatiovideoiksi, joilla työterveyshuollon toimintaa ja sen käyttämiä keinoja tehdään terveydenhuollon muille toimijoille tutuksi. Tapaukset on työstetty osana TYÖKE-projektia ja julkaistaan syksyn aikana mm. www.tthvyo.fi. Lisätietoja jarmo.k.heikkinen(at)uef.fi.