Ratkaise rytmihäiriö

Valtaosa rytmihäiriöistä on onneksi hyvänlaatuisia. Lisälyönnit ovat tavallisin oireen syy. Ne ovat lähes aina harmittomia, mutta potilas tuntee ne usein kiusallisina ja invalidisoivina. Rytmihäiriön syy tulee aina selvittää, koska se voi olla joskus ensimmäinen merkki alkavasta sydänsairaudesta. (Taulukko «»1)

Miksi rytmihäiriöitä esiintyy

Rytmihäiriö ilmaantuu lähes aina yllättäen. Unettomuus, valvominen, ylirasitus, liika kahvinjuonti, alkoholi, tupakointi, ylipaino sekä uniapnea voivat altistaa erilaisiin rytmihäiriöihin. Joskus ne voivat johtua kilpirauhasen yli- tai alitoiminnasta.

Myös terveessä sydämessä voi esiintyä rytmihäiriöitä. Tavallisimmin rytmihäiriöihin altistavat hoitamaton verenpaine, epätyydyttävä verenpainetaso tai sydämen rakenteellinen poikkeavuus, kuten sydäninfarktiarpi, läppävika ja oikovirtaus. (1)

Mitä oireet kertovat

Rytmihäiriön aiheuttamasta oireesta voi usein päätellä, mistä voisi olla kyse. Jos rinnalla läpättää ja olo voimaton, voi pulssin tunnustelu herättää epäilyn eteisvärinästä. Jos rytmihäiriö alkaa ”kuin pyssyn piipusta ja loppuu kuin seinään”, luonnehdinta viittaa tyypilliseen, hyvänlaatuiseen supraventrikulaariseen takykardiaan (SVT). Lyhyet tasaiset, toistuvat ”kevyet” tykytykset voivat viitata ektooppiseen eteistakykardiaan.

Jos syketaso sen sijaan on jatkuvasti aiempaa korkeampi (syketaso aiemmin 60–70, nyt 80–90 minuutissa), voi olla kyse ylirasittuneen potilaan epätarkoituksenmukaisesta tiheälyöntisyydestä (sinustakykardia).

”Jumpahtelu” on tyypillinen eteistai kammiolisälyönnin aiheuttama oire. Mitä pidempi lisälyönnin jälkeinen tauko on ennen seuraavaa normaalia lyöntiä, sitä voimakkaammalta ”jumpahtelusta” aiheutunut oire tuntuu. (2).

Miten tutkia

Sydänfilmin huolellinen tarkastelu, sydämen auskultaatio sekä perusverikokeet riittävät usein. Jos ei tule esiin poikkeavaa eikä potilaan suvussa ole esiintynyt äkkikuolemia, ovat laajemmat tutkimukset harvoin aiheellisia. (Taulukko «»2)

Sydämen kaikukuvaus tulee tehdä jokaiselle rytmihäiriöistä kärsivälle potilaalle. Se auttaa rytmihäiriön vakavuuden arvioinnissa ja hoitovalinassa. Jos siinä ei ole poikkeavuuksia, kuten läppävikoja, liikehäiriöitä tai seinämäpaksuuntumaa ja pumppausvoima on normaali, rytmihäiriö on harvoin vaarallinen.

Vuorokausinauhoitus on erityisen sovelias eteisvärinäpotilaan sykkeenhallinnan optimoinnissa sekä lisälyöntisyydestä kärsivällä. Kammiolisälyöntien määrä, yhdenmuotoisuus sekä niiden aiheuttamat oireet vaikuttavat hoitopäätökseen. Nykyisin erilaiset mobiilisovellukset voivat olla hyödyllisiä etenkin tiheälyöntisyyden ja eteisvärinän esillesaamisessa, mutta artefaktat heikentävät vielä niiden luotettavuutta.

Rasituskoe on tarpeen erityisesti kammiolisälyöntien käyttäytymisen arvioinnissa. Hyvänlaatuisessa kammiolisälyöntisyydessä ne häviävät tyypillisesti tietyllä syketasolla palatakseen jälleen lepovaiheessa. Rasituskoe antaa tärkeää tietoa myös kammiolisälyönnin muodosta, jos se ei ole tullut esiin tavanomaisessa sydänfilmissä. (2)

Rytmihäiriöiden hoito

Tiheälyöntisyys pysähtyy usein ”kotikonsteilla”, kuten pidättämällä tai vetämällä syvään henkeä. Myös kylmän veden juominen tai kasvojen upottaminen hetkeksi kylmään veteen samoin kuin jommankumman kaulavaltimon hetkellinen painaminen voi pysäyttää tykytyksen.

Lääkehoito

Hoito suunnataan ensin rytmihäiriöitä aiheuttavien sairauksien, kuten verenpaineen, kilpirauhasen toimintahäiriöiden, läppävian, sepelvaltimotaudin ja keuhkosairauden hoitoon. Beetasalpaaja on ensisijainen lääke. Tervesydämisellä vagaalisessa eteisvärinässä se voi lisätä rytmihäiriökohtauksia, jolloin kalsiumsalpaaja sopii paremmin.

Varsinaisten rytmihäiriötä estävien lääkkeiden aloituksen arvioi erikoislääkäri tehtyään ensin sydämen kaikukuvauksen. Niiden (IC-ryhmä: flekainidi, ja propafenoni, III-ryhmä: sotaloli, amiodaroni, dronedaroni) vaikutusmekanismit ja vasta-aiheet tulee tuntea. Jos QRSkompleksi levenee 30 prosenttia lähtötilanteeseen verrattuna tai ilmestyy haarakatkos, hoito lopetetaan välittömästi. (3)

Katetrihoito (katetriablaatio)

Merkittävä osa rytmihäiriöistä soveltuu rytmihäiriön parantavaan katetriablaatiohoitoon. Toimenpide selostetaan potilaalle tarkasti ennakkoon, ja potilas päättää viime kädessä, haluaako hän sitä. Katetrihoitoon liittyvä pieni riski on kerrottava potilaalle, koska valtaosa rytmihäiriöistä on hyvänlaatuisia. Rytmihäiriön tyyppi vaikuttaa hoitotulokseen, ja katetrihoidon jälkeen useimmilla lääkitys voidaan lopettaa tai ainakin vähentää sitä.

Spraventrikulaarinen takykardia (SVT)

Supraventrikulaarinen takykardia on yleisin tiheälyöntisyys. Sitä esiintyy kaikenikäisillä, vauvasta vaariin. Se perustuu kaksijakoiseen eteiskammiosolmukkeeseen (AVNRT, atrioventricular node re-entry tachykardia) ja on synnynnäinen, mutta ei perinnöllinen. Syke on noin 140–200 minuutissa. Takykardiadokumentista syntytapa voidaan päätellä lähes aina. Beetasalpaaja auttaa usein. Jos oireet ovat hankalat, lääkkeestä on sivuvaikutuksia tai potilas ei halua lääkitystä, tämä sopii rytmihäiriön parantavaan katetrihoitoon. Katetrihoidon jälkeen tiheälyöntisyys uusii vain harvoin. (Kuva 1 «»4.)

WPW-oireyhtymä

Terveystarkastuksessa voidaan havaita sattumalta leveä QRS-heilahdus, deltaaalto, jolloin impulssi kulkee eteisestä kammioon normaalin reitin lisäksi oikorataa myöten. Se on synnynnäinen ja altistaa tiheälyöntisyydelle. Kun päivystyksessä tiheälyöntisyys on saatu adenosiinilla pysähtymään, todetaankin delta-aalto. Tiheälyöntisyys voi altistaa eteisvärinään, jolloin eteiset voivat supistella jopa 300 kertaa minuutista. Jos oikorata on ”liukas”, eteisten supistelu etenee sellaisenaan kammioon ja voi johtaa kammiovärinän kautta sydänpysähdykseen.

Tämän takia kaikki WPW-potilaat, myös oireettomat, tulee lähettää elektrofysiologiseen tutkimukseen. Jos oikorata osoittautuu nopeaksi, katetrihoito tehdään myös oireettomille.

Joskus sydänfilmin QRS-kompleksi voi muistuttaa delta-aaltoa. Tällöin kannattaa sydänfilmi lähettää kardiologille arvioitavaksi. Adenosiinitestillä WPW voidaan poissulkea tai varmentaa. (Kuva 2 «»5.)

Eteislepatus

Tyypillisessä eteislepatuksessa säännöllinen sähköinen rintama kiertää trikuspidaaliläppärengasta. Syke on noin 100 minuutissa. Ohennehoidon aihe on sama kuin eteisvärinässä. Lääkehoito ei tehoa siihen juuri ollenkaan, ja siksi potilas tulisi lähettää ajoissa katetrihoitoon. Hoitamattomana ja pitkäkestoisena se voi johtaa takykardiamyopatiaan ja vasemman kammion pettämiseen. Katetrihoidossa tehdään linja trikuspidaaliläpästä alaonttolaskimoon. Hoidon jälkeen lepatus uusii harvoin. (Kuva 3 «»6.)

Eteisvärinä

Noin 20 prosenttia eteisvärinäpotilaista on työikäisiä, alle 65-vuotiaita. Alle 30-vuotiailla sen esiintyminen on melko harvinaista. Jos eteisvärinä uusii estolääkityksestä huolimatta, viimeistään kolmannen rytminsiirron yhteydessä tulee tehdä hoitolinjaus. Potilaan oireisuus, mielipide, taustasairaudet ja vasemman eteisen koko vaikuttavat hoitoratkaisuun. Oireen vaikeusasteen arvioinnissa käytetään EHRA (European Heart Rhythm Association) I-IV -luokitusta. Katetrihoidon ”maali” on saada oireet pois, joten valtaosa potilaista on III-IV-oireisia (Taulukko «»3). Siksi on tärkeää, että toimenpide ja siihen liittyvät haittatapahtumat (4–5 %) selostetaan potilaalle tarkasti ennakkoon. Eteisvärinän katetrihoitoon tulevalla painoindeksi tulee olla alle 35 kg/m².

Kohtauksittaisen eteisvärinän hoitotulokset ovat parhaat. Kolme kuukautta katetrihoidosta noin 70 prosenttia potilaista on hyötynyt. Mitä pidempään eteisvärinä on kestänyt, sitä heikompi on katetrihoidon ennuste. Tukosvaara arvioidaan CHA2DS2-VASc pisteiden mukaisesti.

Terveen sydämen kammiolisälyönnit

Valtaosa kammiolisälyönneistä (noin 90 %) paikantuu oikean kammion ulosvirtauskanavaan, jolloin se on V1- kytkennässä vasemman haarakatkoksen muotoinen (LBBB). (Kuva 4 «»7.) Oikean haarakatkoksen (RBBB) kaltainen lisälyönti paikantuu vasempaan kammioon (10 %). Pieni osa saa alkunsa sydämen ulkopinnalta, epikardiumista tai joko oikeasta tai vasemmasta aorttaläpän liuskasta. (4)

Beetasalpaaja tehoaa joillekin ja verapamiili harvoin. Flekainidi on tehokas vasempaan kammioon paikantuvaan muotoon ja se on suositeltavaa aloittaa osastoseurannassa. Teho ja turvallisuus (QRS-kompleksi ei levene yli 30 % lähtötilanteesta) varmistetaan rasituskokeella. Amiodaronia käytetään vain harvoin.

Potilas voi olla täysin oireeton, vaikka kammiolisälyöntejä olisi yli 30 000 vuorokaudessa. Tällöin ei katetrihoitoon edetä, vaan kardiologi seuraa vuoden– kahden välein vasemman kammion supistuvutta. Hyvin harvoin se heikkenee. Siinä tapauksessa edetään oireettomallakin katetrihoitoon. Tämä on tuloksekas noin 90 prosentilla potilaista. (4)

Riskitekijöiden hoito

Työterveyslääkäri on avainasemassa riskitekijöiden hoitamisessa. Ne ovat rytmihäiriöidenkin hoidossa keskeisiä. Vastaanotolla tulisikin mitata sekä verenpaine että paino. Painoindeksi voi saada potilaan pohtimaan elintapojaan. Pienikin painon pudotus vaikuttaa suotuisasti verenpaineeseen, estää vasemman kammion paksuuntumista, diabeteksen puhkeamista tai ainakin viivyttää sen ilmaantumista. Nämä kaikki estävät rytmihäiriöiden, etenkin eteisvärinän ilmaantumista ja parantavat hoitotuloksia. (5)

Fertiili-ikäiset naiset

Raskaus muuttaa sydämen säätelyä. Raskauden aikana leposyke nousee, johtoradat vilkastuvat ja rytmihäiriöt voivat ilmaantua tavallista herkemmin. Rytmihäiriöt tulee tutkia aina ennen aiottua raskautta. Onneksi vain harvoin raskaus joudutaan keskeyttämään rytmihäiriön takia. Siihen joudutaan, jos äidin sydämen pumppausvoima alkaa pettää.

Lopuksi

Jos työterveyslääkäri päätyy kardiologin konsultaatioon, lähetteeseen tulisi liittää tutkimuslöydökset, lääkekokeilut, sydänfilmi sekä dokumentti rytmihäiriöstä, jos sellainen on. Jos Holternauhoitus ja rasitustesti on tehty, niistä toivotaan mukaan sekä lausunto että tulosteet. Näin rytmihäiriön selvittelyt etenevät viiveittä.