Nielutulehdus

Keskeistä

Diagnoosi

• Merkittäviä aiheuttajia ovat beetahemolyyttiset streptokokit, adenovirukset ja Epstein–Barrin virus.
• Tavoitteena on tunnistaa nielukiputapaukset, jossa nielutulehdus on todennäköisesti virusperäinen, ja toisaalta löytää mikrobit, joiden hoidosta potilas hyötyy ja tunnistaa erotusdiagnostisesti tärkeät tapaukset (erityisesti kurkunkansitulehdus, supraglottiitti ja nielupaise).

Kliininen kuva

• Virusperäiseen nielutulehdukseen liittyy usein nielukivun lisäksi muita ylähengitystietulehdusten oireita, kuten yskä, nuha, silmien sidekalvotulehdus, äänen käheys, rakkulat suun limakalvoilla, ripuli tai virustaudeille tyypilliset ihottumat.
• StrA:n aiheuttaman nielutulehduksen tyypillisiä löydöksiä ovat oireiden nopea alku, nielukipu, kuume (yli 38 °C), nielurisojen valkoiset pilkut tai katteet, leukakulman alaisten imusolmukkeiden aristus ja turvotus sekä päänsärky ja etenkin lapsilla vatsakipu, pahoinvointi ja oksentelu.
• Yskä ja nuha puhuvat StrA-infektiota vastaan.
• CRP:n määrityksestä ei ole apua diagnostiikassa «Osa EBV-potilaista saa ihottuman ilman mikrobilääkealtistusta. Amoksisilliini saattaa hieman lisätä riskiä saada hankala ihottuma.»C. Ks. Vältä viisaasti -suositus «CRP on nielukipupotilaan diagnostiikassa tarpeeton»1.

Mikrobiologinen diagnostiikka

• Kliinisten oireiden ja löydösten perusteella ei voida luotettavasti diagnosoida StrA-infektiota.
• Mikrobiologista diagnostiikkaa suositellaan käytettäväksi, kun Centor-pisteet ovat ≥ 3 (piste kustakin oireesta tai löydöksestä: yskä puuttuu, leukakulman alaisten imusolmukkeiden aristus ja turvotus, nielurisojen turvotus tai peitteet, yli 38 °C:n kuume), sillä oireiden lisääntyessä StrA-taudin todennäköisyys kasvaa «Oireiden lisääntyessä streptokokkitaudin todennäköisyys kasvaa.»A.
• Mikrobiologinen testi valitaan paikallisesti. Työryhmä suosittelee ensisijaiseksi testiksi pikatestejä. Epidemiatilanteessa suositellaan nieluviljelyä.

Hoito

• Tavoitteena on ensisijaisesti potilaan oireiden lievittäminen.
• Nielukipua voidaan hoitaa suun kautta otettavalla tulehduskipulääkkeellä tai parasetamolilla, ellei vasta-aiheita ole. Nielukivun lievittämistä paikallisesti vaikuttavilla itsehoitolääkkeillä voidaan kokeilla, koska ne ovat lyhytaikaisessa hoidossa ilmeisesti hyvin siedettyjä.
• Akuutin nielutulehduksen mikrobilääkehoito perustuu StrA:n osoittamiseen pikatestillä tai nieluviljelyllä.
• Mikrobilääkehoito ilmeisesti lyhentää StrA-positiivisten nielukipupotilaiden nielukivun kestoa noin 2,5 päivän verran.
• V-penisilliini on ensisijainen mikrobilääke vähäisten haittavaikutustensa, merkittävän lääkeresistenssin puuttumisen ja edullisten käyttökustannustensa vuoksi «Penisilliini saattaa olla yhtä tehokas StrA-nielutulehduksen hoidossa (oireiden häviäminen) kuin muut nielutulehduksen hoitoon käytetyt mikrobilääkkeet.»C.
• Jos penisilliini ei lievitä StrA:n aiheuttaman nielutulehduksen oireita muutamassa päivässä tai potilaan oireet lisääntyvät, potilas on syytä tutkia uudelleen.
• Toistuvan infektion suositeltava lääkitys on ensimmäisen polven kefalosporiini, jota käytettäessä StrA:n eradikaatio on ilmeisesti tehokkaampi kuin penisilliiniä käytettäessä «Ensimmäisen polven kefalosporiinia käytettäessä StrA:n eradikaatio on ilmeisesti tehokkaampi kuin penisilliiniä käytettäessä.»B.

Milloin erikoissairaanhoitoon?

• Jos potilaan yleistila huononee tai epäillään komplikaatiota, konsultoidaan korvalääkäriä, lastenlääkäriä tai infektiolääkäriä tarvittaessa päivystysluonteisesti, ks. hoitokaavio «»1.
• Työryhmä suosittelee harkitsemaan hoitoa klindamysiinillä toistuvissa nielurisatulehduksissa ennen tonsillektomia-arvioon lähettämistä. Harkinnassa on hyvä huomioida klindamysiinin suolistohaittavaikutukset.
• Potilas on syytä lähettää erikoislääkärille, jos hänellä esiintyy asianmukaisesta hoidosta huolimatta vähintään 4 voimakasoireista nielurisatulehdusta vuodessa tai vähintään 3 tulehdusta puolessa vuodessa, hänellä on pitkittyvä, krooninen tai hoitoon reagoimaton nielurisatulehdus tai jos peritonsillaariabsessi ei parane tai se uusiutuu. Lapsen peritonsillaariabsessi on aina aihe erikoislääkärille lähettämiseen.

Nielutulehduksen hoitokaavio

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen, Suomen Otolaryngologiyhdistyksen, Suomen Infektiolääkärit ry:n ja Kliiniset mikrobiologit ry:n asettama työryhmä

Pekka Honkanen (pj.)

Johanna Wikstén

Hans Blomberg

Lauri Ivaska

Terhi Manner

Hannu Sarkkinen

Raija Sipilä