Purentaelimistön kipu ja toimintahäiriöt (TMD)

• Purentaelimistön kipu ja toimintahäiriöt (temporomandibular disorders, TMD) on yhteisnimitys leukanivelten, puremalihasten, hampaiston ja niihin läheisesti liittyvien kudosten sairaus- ja kiputiloille sekä toimintahäiriöille.
• TMD:n tavallisimpia oireita ovat leukanivelten tai puremalihasten kipu, leukaniveläänet, leukojen väsyminen ja jäykkyys, suun rajoittunut avautuminen ja alaleuan liikehäiriöt. Muita oireita ovat muun muassa päänsärky, kasvokipu ja korvakipu. TMD-vaivat voidaan luokitella lihasperäisiin, nivelperäisiin ja näiden yhdistelmiin.

Esiintyvyys

• TMD-oireet ja -löydökset ovat yleisiä; yksittäisiä oireita esiintyy 25–62 %:lla aikuisista ja kouluikäisistä lapsista. Oireet ovat usein lieviä ja ohimeneviä. Hoidon tarvetta on noin 10 %:lla väestöstä.
• Oireet ovat yleisimpiä 35–50 vuoden iässä.
• Naisilla ja tytöillä on todettu useammin ja enemmän TMD-oireita ja löydöksiä kuin miehillä.

Taustatekijöitä

• TMD-vaivoja voidaan verrata muihin kehon muskuloskeletaalisiin ongelmiin, ja pitkittynyt TMD-kipu on samankaltainen ongelma kuin muut krooniset kipuongelmat.
• TMD-oireista kärsivillä on todettu verrokkeihin verrattuna useammin päänsärkyä, korva-, niska- ja selkäkipua sekä laaja-alaista kipua, psykologisia tai psykososiaalisia oireita ja unihäiriöitä.
• TMD-oireiden syntyä ja kroonistumista ennustavat
  • naissukupuoli
  • muiden kipujen tai laaja-alaisen kivun esiintyminen
  • tietyt yleissairaudet, esimerkiksi tuki- ja liikuntaelimistön sairaudet ja systeemiset sidekudossairaudet, sekä yleinen nivelten yliliikkuvuus
  • unihäiriöt
  • tupakointi
  • kasvojen ja leukojen alueen sekä kaularangan traumat
  • suuri parafunktioiden ja epäspesifisten oireiden (mm. leuan väsyminen, jäykkyys ja paineen tunne) määrä
  • psykologiset ja psykososiaaliset tekijät, kuten ahdistuneisuus- ja depressio-oireet, stressi, somatisaatio-oireet ja katastrofointi
  • geneettiset tekijät
  • bruksismi.

Diagnostiikka ja erotusdiagnostiikka

• Potilaan TMD-oireet voidaan nopeasti selvittää seulontakyselyllä:
  • Tunnetko kipua tai väsymistä ohimoillasi, leukanivelissäsi, kasvoillasi tai leuoissasi kerran viikossa tai useammin?
  • Tunnetko kipua kerran viikossa tai useammin, kun avaat suusi aivan auki tai pureskelet?
  • Oletko viime aikoina huomannut, että leukasi jumiutuu tai et pysty avaamaan sitä kunnollisesti?
  • Onko sinulla usein päänsärkyä?
• Seulontakyselyyn liittyvä suppea kliininen tutkimus voi antaa viitteitä TMD:stä. Tämän tutkimuksen voi hammaslääkärin lisäksi tehdä muukin terveydenhuollon ammattilainen. Tutkimukseen sisältyvät
  • inspektio (asymmetriat, turvotukset, ihomuutokset)
  • palpaatio (m. temporalis, m. masseter, leukanivelet lateraalisesti)
  • alaleuan maksimaalinen avausliike, avausliikkeen liikerajoitus (alle 40 mm), liikerajoitukset sivuliikkeissä, liikekipu ja leukaniveläänet
  • intraoraalinen tutkimus, suun limakalvon inspektio (tuumorit, purentalinjat poskissa), ylikuormituksen ja bruksismin merkit, esimerkiksi hampaiden kuluminen, kiiltävät bruksofasetit, hampaiden tai täytteiden lohkeamiset, poskilistat ym.
  • purennan tutkiminen: liukuliikkeet (sivuille, eteenpäin) ja hampaiden kosketussuhteet alaleuan eri asennoissa sekä liuku nivelaseman ja interkuspaaliaseman välillä.
• Jos potilas hakeutuu TMD-vaivojen takia hoitoon tai hänellä todetaan TMD-oireita seulonnan perusteella, tehdään tarkempi oireiden selvittely ja kliininen tutkimus DC/TMD (Diagnostic Criteria for TMD) -kriteeristön mukaan. Hoitosuositus käsittelee laajasti uutta DC/TMD-diagnostiikkaa, ja suosituksen sähköisessä versiossa on paljon siihen liittyvää lisämateriaalia.
• Erotusdiagnostisesti on huomioitava muut kasvojen alueen kiputilat, kuten hammasperäiset syyt, päänsäryn eri muodot, korva- ja niskaperäiset syyt, tulehdukselliset nivelsairaudet, fibromyalgia ja muut yleissairauksiin liittyvät kiputilat sekä vakavat kiireellistä hoitoa vaativat tuumorit, infektiot ja kallon sisäiset patologiset tilat.

Hoito

• TMD:n hoidon ennuste on yleensä hyvä.
• Potilaan informoiminen, omahoito-ohjeiden antaminen «Informointi ja aktiivinen ohjeistettu omahoito ilmeisesti vähentää TMD:n oireita.»B, alaleuan liikeharjoitusten ohjeistaminen «Aktiivinen ohjeistettu liikeharjoittelu ilmeisesti vähentää TMD-kipua ja toiminnan häiriötä sekä niistä aiheutuvaa haittaa.»B ja fysioterapeuttiset hoidot «Fysioterapeuttisilla hoitomuodoilla, kuten leukanivelen ja kaularangan mobilisaatiolla sekä eri manuaalitekniikoilla, voidaan ilmeisesti vähentää sekä lihas- että nivelperäiseen TMD:hen liittyvää kipua.»B, «Transkutaaninen sähköinen hermostimulaatio (transcutaneous electrical nerve stimulation, TENS) voi vähentää erityisesti pureskeluun ja nivelen liikkeisiin liittyviä kipuja TMD-potilailla.»C, akupunktuuri «Akupunktuuri ilmeisesti vähentää TMD:stä johtuvaa puremalihaskipua ainakin lyhyellä aikavälillä verrattuna lumehoitoon tai hoitamattomaan kontrolliryhmään.»B sekä tarvittaessa kipulääkkeet ja purentakiskon valmistaminen «Kovapintainen stabilisaatiokisko vähentää kohtalaisesti nivel- ja lihasperäistä TMD-kipua aikuispotilailla verrattuna kontrolleihin (minimaalinen hoito, hoitamatta jättäminen tai lumekiskohoito) sekä lyhyellä että pitkällä aikavälillä.»A, «Esivalmistettu, hampaiston osittain peittävä relaksaatiokisko näyttää vähentävän sekä lihasperäistä että nivelperäistä TMD-kipua yhtä lailla kuin stabilisaatiokisko.»C, «Yöllä käytettävä kovapintainen stabilisaatiokisko yhdistettynä lyhyeen informaatioon saattaa vähentää nivel- ja lihasperäistä TMD-kipua nuorilla 3 ja 6 kuukauden aikavälillä verrattuna informaatioon ja rentoutusharjoituksiin tai pelkkään informaatioon.»C ovat suositeltavia ensi vaiheen hoitomuotoja.
• Vain noin 10–15 %:ssa tapauksista tarvitaan vaativampia, esimerkiksi psykologisia hoitomuotoja «Kognitiivinen käyttäytymisterapia (KKT) yksinään tai jonkin tavanomaisen TMD-hoitomuodon lisänä ilmeisesti vähentää TMD-kipua, kipuun liittyvää haittaa ja depressio-oireita pitkäaikaisseurannassa.»B, erikoissairaanhoitoon kuuluvia toimenpiteitä, kipuklinikan konsultaatioita tai kirurgista hoitoa «Leukanivelhuuhtelu saattaa lievittää leukanivelkipua, mutta ei vaikuta leuan liikelaajuuteen.»C.
• Suurin osa TMD-potilaista hoidetaan perusterveydenhuollossa. Hoitovastuu on hammaslääkärillä, joka toimii tarvittaessa yhteistyössä muiden ammattilaisten (mm. lääkärit, suuhygienistit, fysioterapeutit, psykologit) kanssa.

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonia ry:n asettama työryhmä

Kirsi Sipilä (pj.)

Jari Ahlberg

Marika Doepel

Outi Huhtela

Sisko Huumonen

Marjo-Riitta Liljeström

Ritva Näpänkangas

Marja Pöllänen (Käypä hoito -toimittaja)

Taina Remes-Lyly

Tuija Teerijoki-Oksa