Diabetekseen liittyvät jalkaongelmat

Diabetesta sairastavan jalkaongelmien merkityksellisyys

• Jalkaongelmille altistavaa alaraajojen neuropatiaa esiintyy 23–42 %:lla ja tukkivaa ääreisvaltimotautia 9–29 %:lla diabetesta sairastavista. Niiden esiintyvyys lisääntyy diabeteksen keston ja iän myötä.
• Jalkahaavan saa vuosittain 2–5 % diabetesta sairastavista. Koko elinaikana jalkahaava ilmenee 19–34 %:lla diabeetikoista. Noin 5–8 %:lla diabetesta sairastavista jalkahaava johtaa vuoden aikana nilkan yläpuoliseen amputaatioon.
• Diabetesta sairastavan jalkaongelmien vaaraa lisäävät diabetekseen liittyvät tekijät (komplikaatiot, hoitotasapaino, diabeteksen kesto), potilaaseen liittyvät tekijät (ymmärrys, kognitio, omahoitotottumukset, hoitoon sitoutuminen, hoitoon hakeutumisen viiveet), paikalliset tekijät (jalkineet, ulkoiset vammat, jalkojen puutteellinen hoito), mahdolliset muut sairaudet ja tupakointi.

Jalan kliininen tutkiminen ja riskiluokitus

• Diabetesta sairastavan jalkojen kliininen tutkimus tulee tehdä vähintään kerran vuodessa, tarvittaessa useammin, paikallisesti sovitun työnjaon mukaisesti. Tutkimus sisältää riskiluokituksen arvioinnin.
• Neuropatiaa ei voi diagnosoida pelkästään anamneesin perusteella. Jalkojen huolellinen neurologinen tutkiminen on välttämätöntä.
• Verenkierron kliinisessä arviossa kiinnitetään huomio jalan lämpötilaan, ihon väriin ja mahdollisiin kuolioihin. Sykkeet palpoidaan. Jos palpaatiolöydös on epävarma, lisätutkimukset ovat tarpeen. Mahdollisia lisätutkimuksia ovat nilkka-olkavarsipainesuhteen, varvaspaineen ja transkutaanisen happiosapaineen mittaaminen.
• Kriittiseen iskemiaan viittaavat jalan parantumaton haava tai kuolio ja yöllinen, makuuasennossa ilmaantuva lepokipu, joka helpottaa pystyyn noustessa, yksinään tai yhdessä pohjekivun tai jalan puutumisena ilmenevän katkokävelyn kanssa.

Jalan biomekaaninen tutkiminen ja jalkineiden tutkiminen

• Jalkaterien inspektio ihon eheyden, kovettumien ja jalkaterän virheasentojen tarkistamiseksi, monofilamenttitesti ja sykepalpaatio jalkateristä tulee tehdä diabetesta sairastaville vähintään vuosittain. Samalla tulee keskustella potilaan kanssa hänen käyttämistään jalkineista.
• Perustutkimus muodostuu staattisesta eli rakenteellisesta sekä dynaamisesta eli toiminnallisesta tutkimisesta. Tavoitteena on löytää ongelmien, oireiden ja kipujen taustalla vaikuttavat tekijät.
• Rakenteelliseen tutkimiseen kuuluvat tutkittavan haastattelu, käsin palpointi ja havainnoiden tehtävät rakenteiden ja mahdollisten ihomuutosten tutkiminen sekä jalkaterän nivelten ja muiden rakenteiden liikkuvuuksien ja lihastoiminnan testaaminen ilman kuormitusta.
• Toiminnallisessa tutkimisessa tarkastellaan kävelyä tai juoksua. Liikettä tarkastellaan edestä, takaa ja sivulta. Tutkimus tulee tehdä sekä avojaloin että kengät jalassa.

Jalkaongelmien ehkäisy ja riskipotilaan jalkojen hoito

• Aikuisen diabetesta sairastavan jalkaongelmien ehkäisy ja seuranta tulee aloittaa jo silloin, kun diabetes todetaan. Kun haava on kerran ilmennyt, sen uusiutumisen ehkäisy täytyy muistaa läpi elämän.
• Valtaosa amputaatioista on estettävissä tehokkaalla varhaisella diagnostiikalla ja hoidolla.
• Kaikkien diabetesta sairastavia hoitavien terveydenhuollon ammattilaisten (lääkärit, jalkaterapeutit sekä jalkojen-, terveyden-, sairaan-, diabetes-, lähi- ja perushoitajat) tulee antaa potilaille ja näiden läheisille ohjausta jalkojen hoidossa.
• Potilaan ja hänen läheistensä ohjauksen tavoitteena on sitouttaa potilas omatoimiseen jalkojen hoitoon ja seurantaan ja ehkäistä siten jalkaongelmia sekä tunnistaa jo olemassa olevia vaivoja ja hoitaa niitä.
• Suuren riskin potilaat tarvitsevat aina huolellista seurantaa.
• Ongelmien esiintyessä potilas tulee ohjata jalkaterapeutille, jalkojenhoitajalle tai jatkohoitoon.
• Jalan virheasennon konservatiivinen hoito, kevennyshoito mukaan luettuna, voidaan toteuttaa myös perusterveydenhuollossa.
• Jalan virheasennon konservatiiviseen hoitoon kuuluvat jalkineopastus, jalan suojaus ja ihon hyvä hoito sekä omatoiminen harjoittelu ja venyttely.
• Kevennyshoidolla voitaneen ehkäistä diabetesta sairastavien jalkahaavaumia.
• Virheasennon kirurgista korjausta tulee harkita, jos kyseessä on merkittävä virheasento, jonka hallitseminen kevennyshoidolla on vaikeaa, haavan uhka on jatkuva (toistuvat ihon kuormitusmuutokset) tai haava uusiutuu asianmukaisesti toteutetusta konservatiivisesta kevennyshoidosta huolimatta.
• Tavoitteina ovat paineen vähentäminen suurimman kuormituksen ja kovettuman tai haavan alueella sekä kuormituksen jakaminen tasaisemmin laajemmalle alueelle.

Diabetesta sairastavan jalkahaavan luokittelu ja hoito

• Diabetesta sairastavan jalkahaavan kliininen luokka ennustaa haavan paranemista «Diabe testa sairastavan jalkahaavan kliininen luokka ennustaa haavan paranemista.»A.
• Käypä hoito -työryhmä suosittelee seurannan toteutusta IWGDF 2019 suosituksen mukaisesti (Taulukko « IWGDF 2019 -suosituksen mukainen diabetesta sairastavan jalkahaavan riskin luokitus ja suositus seurantaväleiksi. »1) ja sen kanssa yhdenmukaisen SINBAD-luokituksen, jota tarvittaessa täydennetään muilla luokituksilla, käyttöä.
• Diabetesta sairastavan jalkahaavan hoito tulee aloittaa viivytyksettä, sillä haavan koko «Diabe testa sairastavan jalkahaavan hoito tulee aloittaa viivytyksettä, sillä haavan koko on merkittävä neuropaattisen haavan paranemista ennustava tekijä.»A ja kesto «Diabe testa sairastavan jalkahaavan hoito tulee aloittaa viivytyksettä, sillä haavan kesto on merkittävä neuropaattisen haavan paranemista ennustava tekijä.»A ovat merkittäviä haavan paranemista ennustavia tekijöitä.
• Haavan hoito perustuu haavaan kohdistuvan painekuormituksen vähentämiseen, paikallishoitoon, verenkierron parantamiseen ja tarvittaessa revisio- ja rekonstruktiiviseen kirurgiaan.
• Kevennyshoidot nopeuttavat päkiän alueen diabeettisen neuropaattisen haavan paranemista «Kevennyshoidot nopeuttanevat päkiän alueen diabeettisen neuropaattisen haavan paranemista.»B.
• Huono sitoutuminen hoitojalkineen käyttöön tai muun kevennysapuvälineen käytön laiminlyönti lienevät usein hoidon epäonnistumisen syynä «Huono myöntyvyys hoitojalkineen käyttöön tai muun kevennysapuvälineen käytön laiminlyönti lienee usein hoidon epäonnistumisen syynä.»B. Hoitojalkineen oikeaa käyttöä tulee opettaa ja valvoa.
• Haavan paikallishoito riippuu haavan mekanismista (iskeeminen, neuropaattinen).

Valtimoverenkiertoa parantava hoito

• Konservatiivinen hoito on ensisijainen. Siihen kuuluvat tupakoinnin lopettaminen ja muiden ääreisvaltimotaudin riskitekijöiden kokonaisvaltainen hoito.
• Alle 50 mmHg:n nilkkapaine ja alle 30 mmHg:n varvaspaine viittaavat kriittiseen alaraajaiskemiaan. Jos potilaalla on kudosvaurio, kriittisen iskemian raja-arvona pidetään 70 mmHg:n nilkkapainetta ja 50 mmHg:n varvaspainetta.
• Diabetesta sairastavalla verisuonikirurgin konsultaatio on aiheellinen aina, jos jalkaterän tai nilkan alueella on haava eivätkä perifeeriset sykkeet luotettavasti tunnu palpoitaessa.
• Verisuonikirurginen konsultaatio on kiireellinen, jos potilaalla on kriittinen, jalan elinkelpoisuutta uhkaava iskemia.
• Työryhmä suosittelee harkittavaksi rivaroksabaani- ja ASA-hoitoa potilaille, joilla on oireinen alaraajavaltimotauti eikä suurta verenvuotoriskiä.

Jalkainfektion hoito

• Diabetesta sairastavan pienetkin jalan ihovauriot tulee hoitaa viipymättä.
• Jokainen jalkahaava diabeetikolla voi infektoitua.
• Bakteeriviljelynäyte tulee ottaa syvämärkänäytteenä.
• Puhdistetun haavan pohjalta otettu syvämärkänäyte on diabetesta sairastavilla todennäköisesti luotettavampi kuin pintamärkänäyte «Puhdistetun haavan pohjalta otettu syvämärkänäyte (kyretti-, aspiraatio- tai kudospalanäyte) on todennäköisesti luotettavampi kuin pintamärkänäyte diabe testa sairastavilla.»B.
• Mikrobilääkehoito on aiheellinen, jos epäillään infektiota. Mikrobilääkehoidon on bakteeriviljelyn vastauksesta riippumatta aina katettava Staphylococcus aureus ja beetahemolyyttiset streptokokit.
• Antibioottihoidon valintaa ja kestoa kuvataan Käypä hoito -suosituksessa Diabeetikon jalkaongelmat «Diabetekseen liittyvät jalkaongelmat»1.
• Keskivaikeassa ja vaikeassa (septisessä) jalkainfektiossa on arvioitava välittömän leikkaushoidon tarve (kirurginen puhdistus ja revisio, märkäontelon tyhjennys ja alaraajan eriasteiset amputaatiot).

Hoidon järjestäminen

• Perusterveydenhuollon toiminnassa korostuvat diabetesta sairastavien jalkaongelmien ehkäisy, tunnistus, hoidon varhainen aloittaminen, hoidon seuranta ja jatkohoitoon ohjaaminen. Keskeistä on vuosittain tarkastaa jalkojenhoidon rutiinit, tarkastaa jalkojen iho, todeta virheasennot, tehdä sykepalpaatio ja 10 g:n monofilamenttikoe sekä määrittää riskiluokka.
• Perusterveydenhuollon käytössä tulee olla joko paikallinen tai alueellinen moniammatillinen jalkatyöryhmä.
• Erikoissairaanhoidon konsultaation aiheita ovat haava, joka ei osoita asianmukaisesti hoidettuna parantumisen merkkejä 2 viikon kuluessa, kriittinen iskemia jalassa, diabeetikon lievää vaikeammat jalkainfektiot, haavariskiä aiheuttavat virheasennot, Charcot'n jalka tai epäily siitä ja kevennyshoidon erityisarvion tarve.

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Diabetes Käypä hoito -neuvottelukunnan nimeämä työryhmä

Tapani Ebeling (pj.)

Anna-Maija Jumisko

Hannu Järveläinen

Jorma Komulainen

Jorma Lahtela

Tuula Meinander