Ylävatsavaivat ja refluksioireet
Käyvän hoidon tiivistelmät
10.4.2019
Käypä hoito -suositus «Ylävatsavaivat ja refluksioireet»1 ja lyhyt abstrakti englanniksi «Recurrent upper gastrointestinal symptoms»2
Keskeinen sanoma
- Ylävatsa- ja refluksioireet ovat väestötasolla yleisiä.
- Refluksitauti diagnosoidaan ja hoito aloitetaan oireiden perusteella, ellei potilaalla ole hälyttäviä oireita.
- Aikuisilla dyspepsiaoireisilla ylävatsaoireiden diagnostiikassa gastroskopian tarkoituksena ovat orgaanisten syiden, kuten ulkustaudin ja mahasyövän, sulkeminen pois ja refluksipotilailla refluksitaudin luokitus (erosiivinen vs. ei-erosiivinen) ja mahdollisten komplikaatioiden toteaminen.
- Mahasyöpä on vähentynyt Suomessa jyrkästi viimeisen 30 vuoden aikana.
- Toiminnallisen dyspepsian ja lievän refluksitaudin hoito on oireenmukaista. Ensisijaisena lääkehoitona käytetään protonipumpun estäjiä (PPI). Pitkäkestoinen lääkehoito ei yleensä ole aiheellinen.
- Refluksitauti hoidetaan haponestolääkkeillä, joista protonipumpun estäjät ovat tehokkaimpia. Jos asianmukaisesti toteutetulla lääkehoidolla ei saada vastetta, on tehtävä gastroskopia ja tarvittaessa erotusdiagnostiset ruokatorven funktiotutkimukset. Pieni osa refluksitautia sairastavista tarvitsee leikkaushoidon.
- Kaikille refluksitautia sairastaville tulee antaa hoito-ohjeet myös lääkkeettömistä hoidoista.
- Helikobakteeri-infektion hoito auttaa vain osaa ylävatsaoireisista potilaista. Infektion toteamisen jälkeen hoitoa suositellaan mahahaavan ja mahasyövän riskin pienentämiseksi.
Määritelmä ja oireet
- Dyspepsiassa potilaalla esiintyy vähintään yksi seuraavista (toistuvista tai pitkäaikaisista) oireista:
- haittaava ruokailun jälkeinen täyteläisyyden tunne
- varhainen kylläisyys
- ylävatsakipu
- Dyspepsia voi olla orgaanista tai toiminnallista.
- Refluksitaudissa (GERD) mahalaukusta ruokatorveen nouseva mahansisältö aiheuttaa elämänlaatua heikentäviä oireita, joita ovat närästys ja käänteisvirtaus (regurgitaatio). Refluksitauti voi olla erosiivista (gastroskopiassa todetaan distaalisessa ruokatorvessa limakalvorikkoumia) tai ei-erosiivista.
Esiintyvyys
- Länsimaissa aikuisilla dyspepsian esiintyvyys on noin 14–26 % ja refluksitautiin liittyvien oireiden esiintyvyys 9–26 %.
- Lapsilla toistuvien vatsakipujen ja dyspepsian esiintyvyys on 5–25 %.
Etiologia
- Ylävatsavaivojen taustalla on useimmiten toiminnallinen dyspepsia (noin puolet), refluksitauti (noin kolmasosa) tai ulkustauti (noin 15 %) «Dyspepsiaoireen taustalla lienee tavallisimmin toiminnallinen dyspepsia, refluksitauti tai ulkustauti.»C.
- Toiminnallisen dyspepsian etiologia on todennäköisesti monitekijäinen.
- Orgaanisen dyspepsian syynä voivat olla esimerkiksi maha- tai pohjukaissuolihaava, refluksitauti, maha-suolikanavan kasvaimet tai sappi- ja haimaperäiset syyt.
- Refluksitaudin tärkein patofysiologinen mekanismi on ohimenevä nielemiseen liittymätön ruokatorven alasulkijan relaksaatio.
Ylävatsavaivojen diagnostiikka
- Diagnoosi perustuu anamneesiin ja statukseen.
- Laboratoriotutkimukset tehdään kohdennetusti. Tärkein perustutkimus aikuisilla on usein B-PVK.
- Lapsilla suositellaan tutkittavaksi lisäksi ALAT ja Krea sekä keliakian ja laktoosi-intoleranssin sulkemista pois.
- Helikobakteeri: Suositeltavia kajoamattomia testejä sekä primaaridiagnostiikassa että hoitotuloksen selvittämisessä ovat ulosteen antigeenimääritys «Jos endoskopiaa ei tehdä, suositeltavia non-invasiivisia testejä sekä primaaridiagnostiikassa että hoitotuloksen selvittämisessä ovat 13C-ureahengitystesti ja ulosteen antigeenimääritys.»A.
- Gastroskopia tehdään, jos potilaalla on hälyttäviä oireita:
- dyspepsiaoireiden ilmaantuminen ensimmäisen kerran yli 55-vuotiaana
- nielemisvaikeus tai kipu
- anemia tai verenvuoto, kuten verioksennus tai veriuloste
- palpoitava resistenssi ylävatsalla tai kaulan imusolmukesuurentuma
- toistuva oksentelu tai pahoinvointi
- selkään säteilevä tai yhtäjaksoisesti jatkuva vatsakipu
- tahaton laihtuminen.
- Ilman hälyttäviä oireita gastroskopia on aiheellinen vasta silloin, jos dyspepsiaoireet jatkuvat helikobakteerin häädöstä tai oireenmukaisesta hoidosta huolimatta tai jos potilaalla on syövän tai ulkustaudin riskitekijöitä.
- Mahasyöpäriski on alle 55-vuotiailla harvinainen erityisesti silloin, jos hälyttäviä oireita ei ole «Mahasyöpä alle 55-vuotiaiden komplisoitumattoman dyspepsian aiheuttajana ilman hälyttäviä oireita lienee harvinainen.»C.
Hoito
Toiminnallinen dyspepsia
- Hoidon kulmakivenä on vakuuttaa potilas oireen vaarattomuudesta.
- Lääkehoidoista suositellaan ensisijaisesti PPI-lääkkeitä, jotka lievittävät toiminnallisen dyspepsian oireita «PPI-valmisteet ja H2-salpaajat lieventävät dyspepsiaoireita.»A, mutta niiden teho on vähäinen.
- Tutkimusnäyttö ruokavaliosta dyspepsian hoidossa on ristiriitaista, joten ruokavaliosuosituksia ei voida antaa.
Refluksitauti
- Lääkkeettömät hoidot (esimerkiksi laihdutus ja tupakoinnin lopettaminen) ovat tärkeitä.
- PPI-lääkkeet ovat refluksitaudin tärkein lääkehoito.
- Pieni osa potilaista tarvitsee leikkaushoidon.
Lasten hoidon erityispiirteitä
- Dyspepsiassa ensisijaiseksi hoidoksi suositellaan lääkkeettömiä keinoja, koska lääkehoidon tehosta lapsipotilailla ei ole näyttöä.
- Endoskooppisesti todetun refluksitaudin hoidossa PPI-estäjät ovat tehokkaita vauva-iästä murrosikään.
- Vatsakipuiselta lapsipotilaalta ei tule tutkia helikobakteeria, paitsi jos lapsella on todettu ulkus tai hänen lähisukulaisellaan on todettu vatsasyöpä.
- Helikobakteeri-infektion lääkehoidon kestoksi suositellaan 14 vuorokautta.
Seuranta ja hoidon porrastus
- Ylävatsavaivat ja refluksioireet tutkitaan ja hoidetaan ensisijaisesti perusterveydenhuollossa.
- Lasten dyspepsia tutkitaan ja hoidetaan ensisijaisesti perusterveydenhuollossa. Jos tarvitaan gastroskopia, se tehdään erikoissairaanhoidossa.
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Gastroenterologiayhdistyksen asettama työryhmä
Markku Heikkinen (pj.)
Mikko Kiviniemi
Arto Kokkola
Jorma Komulainen
Jari Koskenpato
Laura Merras-Salmio
Ilona Mikkola
Markku Voutilainen