Monisairas potilas

1. Määritelmä

• Monisairaalla potilaalla tarkoitetaan henkilöä, jolla on vähintään kaksi pitkäaikaista sairautta, vammaa tai toiminnanvajausta.
• Riskissä oleva monisairas potilas: monisairastavuuden huomioiminen on erittäin tärkeää silloin, kun potilaalla on arjessa selviytymiseen liittyviä haasteita tai riski- ja kuormitustekijöitä, kuten
  • runsasta palveluiden käyttöä
  • sekä ruumiillisia sairauksia että mielenterveyden ongelmia
  • todettu gerastenia
  • monien lääkkeiden käyttöä.

2. Sairausryppäät ja niiden merkitys monisairaalla potilaalla

• Sairausryppäät heikentävät elämänlaatua. Sairauksien määrän lisääntyessä depressio-oireiden todennäköisyys kasvaa.

3. Gerastenian tunnistaminen

• Gerastenia on ikääntymiseen liittyvä tila, jossa elimistön fysiologiset reservit ovat vähentyneet ja kyky sietää kuormittavia tekijöitä on heikentynyt.
• Gerastenia suurentaa kaatumisten, hoitoon liittyvien komplikaatioiden, laitoshoitoon joutumisen ja kuoleman riskiä.
• Kliinisessä työssä suosittelemme gerastenian seulomista kävelynopeus- tai Timed “up and go”- eli TUG-testillä «Kävelynopeustesti ja Timed “up and go”-testi (TUG) ovat ilmeisesti herkkiä mutta vain kohtuullisen tarkkoja gerastenian mittareita yli 60-vuotiailla potilailla.»B.

4. Hoidon kuormittavuuden arviointi

• Hoidon kuormittavuudella tarkoitetaan sairauksien hoitoon liittyvien toimien aiheuttamaa kuormitusta potilaalle.
• Hoidon kuormittavuuden arvioinnissa suosittelemme Multimorbidity Treatment Burden Questionnaire- eli MTBQ-mittarin käyttöä.

5. Työkalut riskipotilaiden tunnistamiseen

• Riskissä olevan monisairaan potilaan tunnistamiseksi ei toistaiseksi ole olemassa Suomessa validoitua riskityökalua.
• Sairauskertomustietoa automaattisesti hyödyntävälle riskityökalulle on selkeä tarve.

6.-7. Keskeiset periaatteet monisairaan potilaan hoidossa

• Keskustele potilaan kanssa monisairastavuuden huomioon ottavista hoitovaihtoehdoista ja lähestymistavoista.
• Huomioi hoidon kuormittavuus.
• Huomioi potilaan tavoitteet, arvot ja tärkeysjärjestykset.
• Käy läpi lääkitys ja muut hoidot siten, että otat huomioon potilaalle koituvat yksilölliset hyödyt ja haitat sekä huomioit potilaan kannalta merkittävimmät asiat.
• Sovi yksilöllisestä hoitosuunnitelmasta yhdessä potilaan kanssa.

8. Hoidon jatkuvuuden merkitys monisairaan potilaan hoidossa

• Hyvä hoitosuhteen jatkuvuus on yhteydessä pienempään kuolleisuuteen «Higher levels of continuity of doctor care, in any setting, with any patient group, is associated with reduced mortality.»A ja saattaa vähentää erikoissairaanhoidon käyntejä «Continuity of care may decrease ambulatory hospital admissions and prevent unplanned emergency hospital admissions in older general practice patients.»C.
• Suosittelemme, että monisairaiden potilaiden hoitosuhteen ja hoidon jatkuvuutta vahvistetaan.

9. Monilääkitys

• Lääkemäärän ja kuolemanriskin välillä on merkitsevä yhteys, mutta syysuhde on epäselvä.
• Tavoitteena on tarkoituksenmukainen lääkehoito lääkityksen jatkuvalla arvioinnilla, jossa hyödynnetään eri menetelmiä (esim. tietokannat, päätöksentuki, moniammatillinen lääkehoidon kokonaisarviointi).
• Iäkkäillä potilailla
  • sairaalahoidon aikana farmasistin tekemä lääkehoidon arviointi saattaa tavanomaiseen hoitoon verrattuna vähentää myöhempien päivystyskäyntien määrää «Sairaalahoidon aikana farmasistin tekemä potilaan lääkehoidon arviointi saattaa vähentää päivystyskäyntien määrää 65 vuotta täyttäneillä henkilöillä verrattuna tavanomaiseen hoitoon.»C. Se ei vähentäne uusia sairaalahoitoja «Sairaalahoidon aikana tehty potilaan lääkehoidon arviointi ei pienentäne kuolleisuutta eikä vähentäne uusia sairaalahoitoja 65 vuotta täyttäneillä potilailla verrattuna tavanomaiseen lääkehoidon ohjaukseen.»C eikä pienentäne kuolleisuutta iäkkäillä potilailla tavanomaiseen lääkehoidon ohjaukseen verrattuna «Sairaalahoidon aikana tehty potilaan lääkehoidon arviointi ei pienentäne kuolleisuutta eikä vähentäne uusia sairaalahoitoja 65 vuotta täyttäneillä potilailla verrattuna tavanomaiseen lääkehoidon ohjaukseen.»C.
  • apteekissa tehty lääkehoidon arviointi saattaa pienentää riskiä päätyä sairaalahoitoon lääkehaitan vuoksi. Se myös vähentää tavanomaiseen lääkeinformaatioon verrattuna sairaalahoidon kustannuksia «Apteekissa tehty lääkehoidon arviointi monilääkityillä 65 vuotta täyttäneillä henkilöillä saattaa pienentää riskiä päätyä sairaalahoitoon lääkehaitan vuoksi sekä vähentää sairaalahoidon kustannuksia verrattuna tavanomaiseen lääkeinformaatioon.»C.

10. Monisairaan potilaan verenpaine-, osteoporoosi- ja statiinilääkityksen lopettaminen — mitä siitä tiedetään?

• Yleisesti suosittelemme verenpainetaudin «Kohonnut verenpaine»2, osteoporoosin «Osteoporoosi»3 ja dyslipidemioiden «Dyslipidemiat»4 hoitoa Käypä hoito -suositusten mukaisesti myös monisairailla potilailla.
• Monisairaan potilaan verenpainelääkityksen lopettamisen kokonaisvaikutuksista ja turvallisuudesta ei ole käytettävissä satunnaistettuja tutkimuksia.
  • Verenpainelääkityksen vähentäminen tai lopettaminen saattaa vähentää ortostatismia iäkkäillä, lievää muistisairautta sairastavilla potilailla «Discontinuation of antihypertensive medication may increase the probability of recovery from orthostatic hypotension.»C, mutta koska ortostatismi voi usein olla oireeton, löydöksen merkitys jää epäselväksi.
  • Verenpainelääkityksen vähentäminen tai lopettaminen ei ilmeisesti merkittävästi paranna kognitiota «Withdrawal of antihypertensives may not significantly prevent the cognitive decline, but there is a lack of reliable evidence.»D.
• Osteoporoosilääkityksen jatkamista tai lääkkeen käytön lopettamista pohdittaessa tulee ottaa huomioon käytetty lääkeaine, potilaan oma toive, murtumariski ja elinajan odote.
  • Osteoporoottisen murtuman riski ei ilmeisesti suurene eikä luuntiheys merkittävästi pienene 3 vuoden bisfosfonaattilääkityksen käytön lopettamisen jälkeen «Osteoporoottisen murtuman riski ei lisääntyne eikä luuntiheys merkittävästi alentune 3 vuoden bisfosfonaattilääkityksen käytön lopettamisen jälkeen.»C.
• Statiinilääkityksen lopettamisesta monisairailla potilailla ei ole tutkimuksia.
  • Monisairaalla potilaalla, joilla on elinaikaa merkittävästi rajoittava sairaus tai epäillään statiinilääkityksen aiheuttamia haittoja, voidaan kokeilla lääkkeen tauotusta tai lopetusta.

11. Hoitomallien ja interventioiden vaikutus monisairaiden potilaiden hoidon tuloksiin

• Suosittelemme, että monisairaan potilaan hoidossa hyödynnetään tapauskohtaisesti ja tarvittaessa soveltaen
  • psykososiaalisia interventioita «Psychosocial interventions appear to reduce depressive symptoms in multimorbid depressive patients.»B
  • potilaslähtöisiä hoitomalleja: Care plus -hoitomalli «A complex whole-system intervention (Care plus) in primary care may improve one domain of well-being (negative well-being) and may improve quality of life in patients with multimorbidity in deprived areas at 12 months.»C, 3D-potilaslähtöinen hoitomalli «3D-potilaslähtöinen hoitomalli saattaa parantaa monisairaiden potilaiden kokemusta hoidon potilaslähtöisyydestä perusterveydenhuollossa verrattuna tavanomaiseen hoitoon.»C
  • iäkkäillä potilailla geriatrista kokonaisvaltaista arviointia, joka
    • kuntoutusosastolla olevilla saattaa vaikuttaa positiivisesti potilaiden toimintakykyyn ja terveyteen liittyvään elämänlaatuun, ilman että kustannukset kasvavat «Inpatient geriatric evaluation and management appears to have a positive effect on health-related quality of life and functional status at the time of discharge for patients 65 years or older compared to usual inpatient care with no increase in costs.»C
    • sairaalahoidossa olevilla suurentaa kotona asumisen todennäköisyyttä ja pienentää hoivakotiin joutumiseen todennäköisyyttä vuoden seurannassa «65 years old or older people who receive Comprehensive geriatric assessment (GCA) rather than routine medical care after admission to hospital are more likely to be living at home and are less likely to be admitted to a nursing home up to a year after hospital admission.»A
    • kotona asuvilla ilmeisesti parantaa joitakin elämänlaadun ulottuvuuksia «Comprehensive geriatric assessment of the older adults appers to improve some dimensions of quality of life, appears to delay the progression of frailty, reduce hospital admissions, and length of hospital stay.»B.
• Riskissä olevan monisairaan potilaan hoidon tulisi perustua yksilölliseen, tarvittaessa moniammatillisesti laadittuun hoitosuunnitelmaan «Hoitosuunnitelma saattaa parantaa pitkäaikaissairaiden aikuisten omahoitovalmiutta ja tyypin 2 diabeteksen hoitotasapainoa sekä vähentää depressio-oireita.»C, jossa hoitoa koordinoimaan ja hoidon jatkuvuutta edistämään nimetään asiakasvastaava tai omalääkäri.

12. Monisairaiden potilaiden muiden sairauksien tunnistaminen ja erityispiirteitä seulonnassa

• Seulonnat eivät toteudu monisairailla riittävästi depression, syöpien ja aliravitsemuksen osalta.

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen yleislääketieteen yhdistys ry:n asettama työryhmä

Tuomas Koskela (puheenjohtaja)

Tiina Ahonen

Riitta Antikainen

Jorma Komulainen

Hanna Kortejärvi

Merja Meriläinen

Ilona Mikkola (Käypä hoito -toimittaja)

Marianne Riekki

Sami Räsänen

Aleksi Varinen

Laura Viitanen

Anne Vola

Sirkku Vuorma