Kroonisen alaraajahaavan systeeminen antibioottihoito

Vuoteen 2013 ulottuvassa Cochrane-katsauksessa «O'Meara S, Al-Kurdi D, Ologun Y ym. Antibiotics and antiseptics for venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2014;(1):CD003557 »1 etsittiin satunnaistettuja tutkimuksia systeemisen antibioottihoidon hyödystä laskimoperäisen alaraajahaavan paranemisessa. Hakulähteinä olivat MEDLINE-, EMBASE-, CINAHL- ja Cochrane-tietokannat vuodesta 1948 lähtien.

Kriteerit täyttävistä viidestä tutkimuksesta kaksi oli tehty Suomessa «Valtonen V, Karppinen L, Kariniemi AL. A comparative study of ciprofloxacin and conventional therapy in the treatment of patients with chronic lower leg ulcers infected with Pseudomonas aeruginosa or »2, «Huovinen S, Kotilainen P, Järvinen H ym. Comparison of ciprofloxacin or trimethoprim therapy for venous leg ulcers: results of a pilot study. J Am Acad Dermatol 1994;31:279-81 »3 muut kolme Italiassa «Alinovi A, Bassissi P, Pini M. Systemic administration of antibiotics in the management of venous ulcers. A randomized clinical trial. J Am Acad Dermatol 1986;15:186-91 »4, Unkarissa «Daróczy J. Quality control in chronic wound management: the role of local povidone-iodine (Betadine) therapy. Dermatology 2006;212 Suppl 1:82-7 »5 ja Belgiassa «Morias J, Peremans W, Campaert H ym. Levamisole treatment in ulcus cruris. A double-blind placebo-controlled study. Arzneimittelforschung 1979;29:1050-2 »6. Yhteensä tutkimuspotilaita oli 233. Seuranta-aika vaihteli 20 päivästä 20 viikkoon. Yhteen tutkimukseen «Alinovi A, Bassissi P, Pini M. Systemic administration of antibiotics in the management of venous ulcers. A randomized clinical trial. J Am Acad Dermatol 1986;15:186-91 »4 ei hyväksytty kliinisesti infektoituneita haavoja ja yhdessä tutkimuksessa «Daróczy J. Quality control in chronic wound management: the role of local povidone-iodine (Betadine) therapy. Dermatology 2006;212 Suppl 1:82-7 »5 haavat kuvaitiin tulehtuneiksi. Muissa tutkimuksissa «Valtonen V, Karppinen L, Kariniemi AL. A comparative study of ciprofloxacin and conventional therapy in the treatment of patients with chronic lower leg ulcers infected with Pseudomonas aeruginosa or »2, «Huovinen S, Kotilainen P, Järvinen H ym. Comparison of ciprofloxacin or trimethoprim therapy for venous leg ulcers: results of a pilot study. J Am Acad Dermatol 1994;31:279-81 »3, «Morias J, Peremans W, Campaert H ym. Levamisole treatment in ulcus cruris. A double-blind placebo-controlled study. Arzneimittelforschung 1979;29:1050-2 »6 ei kuvattu, olivatko haavat tutkimuksen alussa kliinisesti infektoituneet. Vertailtavina olivat siprofloksasiini ja lume «Valtonen V, Karppinen L, Kariniemi AL. A comparative study of ciprofloxacin and conventional therapy in the treatment of patients with chronic lower leg ulcers infected with Pseudomonas aeruginosa or »2, «Alinovi A, Bassissi P, Pini M. Systemic administration of antibiotics in the management of venous ulcers. A randomized clinical trial. J Am Acad Dermatol 1986;15:186-91 »4, siprofloksasiini, trimetopriimi ja lume «Huovinen S, Kotilainen P, Järvinen H ym. Comparison of ciprofloxacin or trimethoprim therapy for venous leg ulcers: results of a pilot study. J Am Acad Dermatol 1994;31:279-81 »3, amoksisilliini ja paikallishoito povidonijodidilla «Daróczy J. Quality control in chronic wound management: the role of local povidone-iodine (Betadine) therapy. Dermatology 2006;212 Suppl 1:82-7 »5 sekä levamisoli ja lume «Morias J, Peremans W, Campaert H ym. Levamisole treatment in ulcus cruris. A double-blind placebo-controlled study. Arzneimittelforschung 1979;29:1050-2 »6. Yhdessä tutkimuksessa verrattiin bakteeriviljelytulosten ohjaamana valittua systeemistä antibioottihoitoa tavanomaiseen hoitoon «Alinovi A, Bassissi P, Pini M. Systemic administration of antibiotics in the management of venous ulcers. A randomized clinical trial. J Am Acad Dermatol 1986;15:186-91 »4.

Vain yhdessä tutkimuksessa «Morias J, Peremans W, Campaert H ym. Levamisole treatment in ulcus cruris. A double-blind placebo-controlled study. Arzneimittelforschung 1979;29:1050-2 »6 saatiin tilastollisesti merkitsevä ero haavan paranemisessa systeemisellä levamisolihoidolla verrattuna lumeeseen. Tutkimus oli kuitenkin pieni ja osalla potilaista (10/59) hoito lopetettiin ennen tutkimuksen päättymistä tehottomana.

Kahdessa suomalaisessa tutkimuksessa oli seurattu myös lääkeresistenttien bakteerikantojen ilmaantumista. Siprofloksasiinihoito lisäsi tällaisten kantojen määrää kliinisesti merkittävällä tavalla (nollasta 67 %:iin «Valtonen V, Karppinen L, Kariniemi AL. A comparative study of ciprofloxacin and conventional therapy in the treatment of patients with chronic lower leg ulcers infected with Pseudomonas aeruginosa or »2 ja 48 %:iin «Huovinen S, Kotilainen P, Järvinen H ym. Comparison of ciprofloxacin or trimethoprim therapy for venous leg ulcers: results of a pilot study. J Am Acad Dermatol 1994;31:279-81 »3) ja tulosten yhdistäminen osoitti eron tilastollisesti merkitseväksi: RR 8,65 (95 % CI 1,76 to 42,60).

Katsauksen tekijöiden arvion mukaan näyttö ei tue rutiinimaisen systeemisen antibioottihoidon käyttöä laskimohaavojen hoidossa.

• Tutkimuksen laatu: kelvollinen
• Sovellettavuus: hyvä
• Kommentti: Levamisoli on suolistoloisten häätämiseen käytetty lääke, jolla on myös antibakteerista tehoa. Levamisoli ei ole rekisteröity Suomessa.

Cochrane-katsauksen jälkeen julkaistussa tutkimuksessa «Serra R, Gallelli L, Buffone G ym. Doxycycline speeds up healing of chronic venous ulcers. Int Wound J 2015;12:179-84 »7selvitettiin hyvin pienen doksisykliiniannoksen vaikutusta laskimohaavan paranemiseen ja siihen liittyviksi oletettujen 2 proteaasin (MMP-9 ja NGAL) ja verisuonikasvutekijän VEGF-pitoisuuksiin.

Tutkimukseen rekrytoitiin 64 iältään 20–70-vuotiasta potilasta, joilla oli vähintään 6 viikkoa kestänyt laskimohaava. Potilaat satunnaistettiin 2 ryhmään: 32 potilasta sai doksisykliiniä 20 mg 2 kertaa vuorokaudessa 3 kuukauden ajan sekä muun tavanomaisen hoidon (kompressiohoito kaikille, laskimokirurgia hoitavan lääkärin arvion perusteella). Toinen ryhmä sai vain tavanomaisen hoidon.

Haavojen paranemista mitattiin määrittämällä haavan pinta-ala tutkimuksen alussa ja 3 kuukauden kohdalla. MMP-9-, NGAL- ja VEGF-pitoisuudet määritettiin haavaeritteestä, seerumista, ja kudosbiopsiasta.

MMP-9-, NGAL- ja VEGF-pitoisuudet pienenivät hoitoryhmässä enemmän kuin vertailuryhmässä. Sekä tiivistelmässä että pohdintaosuudessa esitetään, että myös haavojen paranemisnopeus oli hoitoryhmässä suurempi. Mittaustuloksia tästä ei kuitenkaan raportoida.

• Tutkimuksen laatu: heikko
• Sovellettavuus: hyvä
• Kommentti: Tutkimuksessa käytetty doksisykliiniannos oli viidesosa tavanomaisesta hoitoannoksesta. Tutkimusraportin perusteella ei voida arvioida matala-annoksisen doksisykliinin tehoa haavojen paranemiseen, koska mittaustuloksia haavojen koon muutoksesta ei ilmoitettu. Tutkittujen proteaasien ja kasvutekijän pitoisuusmuutosten merkitys on epäselvä. Bakteerien antibioottiherkkyyksien muutosta ei tutkittu. Pitkä antibioottihoito etenkin matalilla annoksilla todennäköisesti edistää resistenttien bakteerien kolonisaatiota haavassa, kuten tutkimuksissa «Valtonen V, Karppinen L, Kariniemi AL. A comparative study of ciprofloxacin and conventional therapy in the treatment of patients with chronic lower leg ulcers infected with Pseudomonas aeruginosa or »2 ja «Huovinen S, Kotilainen P, Järvinen H ym. Comparison of ciprofloxacin or trimethoprim therapy for venous leg ulcers: results of a pilot study. J Am Acad Dermatol 1994;31:279-81 »3 osoitettiin.

Kirjallisuutta

1. O'Meara S, Al-Kurdi D, Ologun Y ym. Antibiotics and antiseptics for venous leg ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2014;(1):CD003557 «PMID: 24408354»PubMed
2. Valtonen V, Karppinen L, Kariniemi AL. A comparative study of ciprofloxacin and conventional therapy in the treatment of patients with chronic lower leg ulcers infected with Pseudomonas aeruginosa or other gram-negative rods. Scand J Infect Dis Suppl 1989;60:79-83 «PMID: 2547245»PubMed
3. Huovinen S, Kotilainen P, Järvinen H ym. Comparison of ciprofloxacin or trimethoprim therapy for venous leg ulcers: results of a pilot study. J Am Acad Dermatol 1994;31:279-81 «PMID: 8040418»PubMed
4. Alinovi A, Bassissi P, Pini M. Systemic administration of antibiotics in the management of venous ulcers. A randomized clinical trial. J Am Acad Dermatol 1986;15:186-91 «PMID: 3528240»PubMed
5. Daróczy J. Quality control in chronic wound management: the role of local povidone-iodine (Betadine) therapy. Dermatology 2006;212 Suppl 1:82-7 «PMID: 16490980»PubMed
6. Morias J, Peremans W, Campaert H ym. Levamisole treatment in ulcus cruris. A double-blind placebo-controlled study. Arzneimittelforschung 1979;29:1050-2 «PMID: 387047»PubMed
7. Serra R, Gallelli L, Buffone G ym. Doxycycline speeds up healing of chronic venous ulcers. Int Wound J 2015;12:179-84 «PMID: 23557025»PubMed