Mielialaa tasaavat lääkkeet epävakaan persoonallisuuden hoidossa

Mielialaa tasaavien ja/tai antikonvulsiivisten lääkkeiden tehoa epävakaassa persoonallisuushäiriössä on selvitetty 11 satunnaistetussa ja lumekontrolloidussa tutkimuksessa.

Karbamatsepiinia on tutkittu 2 tutkimuksessa «Cowry RW, Gardner DL. Pharmacotherapy of borderline personality disorder: alprazolam, carbamazepine, trifluoperazine, and tranylcypromine. Arch Gen Psychiatry 1988;45:111–9»1, «de la Fuente JM, Lotstra F. A trial of carbamazepine in borderline personality disorder. Eur Neuropsychopharmacol 1994;4:479-86 »2. 28 potilaan tutkimuksessa «Cowry RW, Gardner DL. Pharmacotherapy of borderline personality disorder: alprazolam, carbamazepine, trifluoperazine, and tranylcypromine. Arch Gen Psychiatry 1988;45:111–9»1 karbamatsepiini poisti 6 viikon seurannassa vaikean tai keskivaikean hallitsemattoman käytöksen NNT luvulla 2. Toiseen tutkimukseen «de la Fuente JM, Lotstra F. A trial of carbamazepine in borderline personality disorder. Eur Neuropsychopharmacol 1994;4:479-86 »2 osallistui 20 potilasta (14 naista ja 6 miestä), ja sen tulos oli negatiivinen.

• Tutkimuksen laatu: kelvollinen
• Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Valproaattihappoa on tutkittu 4 tutkimuksessa «Hollander E, Allen A, Lopez RP ym. A preliminary double-blind, placebo-controlled trial of divalproex sodium in borderline personality disorder. J Clin Psychiatry 2001;62:199-203 »3, «Frankenburg FR, Zanarini MC. Divalproex sodium treatment of women with borderline personality disorder and bipolar II disorder: a double-blind placebo-controlled pilot study. J Clin Psychiatry 2002;63»4, «Hollander E, Tracy KA, Swann AC ym. Divalproex in the treatment of impulsive aggression: efficacy in cluster B personality disorders. Neuropsychopharmacology 2003;28:1186-97 »5, «Hollander E, Swann AC, Coccaro EF ym. Impact of trait impulsivity and state aggression on divalproex versus placebo response in borderline personality disorder. Am J Psychiatry 2005;162:621-4 »6, joihin osallistui yhteensä 176 potilasta. Tutkimuksissa valproaatti lievitti potilaiden itse arvioimaa aggressiivisuutta keskimäärin 25 % lumetta enemmän, ja jokaisessa tutkimuksessa ero lumeeseen oli merkitsevä. Hollanderin ja työtovereiden 16 potilaan tutkimuksessa «Hollander E, Allen A, Lopez RP ym. A preliminary double-blind, placebo-controlled trial of divalproex sodium in borderline personality disorder. J Clin Psychiatry 2001;62:199-203 »3 valproaatti paransi potilaiden vointia (CGI > 2) lumeeseen verrattuna NNT-arvolla 3 (2–17).

• Tutkimuksen laatu: kelvollinen
• Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Valproaattihoitoa ei suositella ensisijaiseksi mielialantasaajaksi hedelmällisyysiässä oleville naisille. Mikäli valproaatti aloitetaan, on syytä teettää raskaustesti sekä informoida ehkäisyn tarpeellisuudesta ja sikiövaurioiden tavallisuudesta. Fimea on julkaissut asiasta tiedotteen:

«http://www.fimea.fi/ajankohtaista/uutiset/1/0/valproaatin_kayton_rajoituksia_naisilla_ja_tytoilla_tasmennetaan_raskaudenaikaisen_kayton_riskien_vuoksi»1

Kolmeen lamotrigiini-tutkimukseen «Tritt K, Nickel C, Lahmann C ym. Lamotrigine treatment of aggression in female borderline-patients: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. J Psychopharmacol 2005;19:287-91 »7, «Reich DB, Zanarini MC, Bieri KA. A preliminary study of lamotrigine in the treatment of affective instability in borderline personality disorder. Int Clin Psychopharmacol 2009;24:270-5 »8 «Crawford MJ, Sanatinia R, Barrett B ym. The Clinical Effectiveness and Cost-Effectiveness of Lamotrigine in Borderline Personality Disorder: A Randomized Placebo-Controlled Trial. Am J Psychiatry 2018»9 osallistui yhteensä 249 potilasta, joista 150 oli naisia. Kahdessa pienemmässä tutkimuksessa «Tritt K, Nickel C, Lahmann C ym. Lamotrigine treatment of aggression in female borderline-patients: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. J Psychopharmacol 2005;19:287-91 »7, «Reich DB, Zanarini MC, Bieri KA. A preliminary study of lamotrigine in the treatment of affective instability in borderline personality disorder. Int Clin Psychopharmacol 2009;24:270-5 »8 (kummassakin n = 27) lamotrigiini lievitti potilaiden aggressiivisuutta, impulsiivisuutta ja mielialan epävakautta merkitsevästi lumetta enemmän. Toiseen pienistä tutkimuksista «Tritt K, Nickel C, Lahmann C ym. Lamotrigine treatment of aggression in female borderline-patients: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. J Psychopharmacol 2005;19:287-91 »7 liittyi 18 kuukauden seuranta «Leiberich P, Nickel MK, Tritt K ym. Lamotrigine treatment of aggression in female borderline patients, Part II: an 18-month follow-up. J Psychopharmacol 2008;22:805-8 »10, jossa lamotrigiinin aggressiivisuutta lievittävä vaikutus näytti säilyvän. Laajin (n = 195) lamotrigiinillä tehty monikeskustutkimus «Crawford MJ, Sanatinia R, Barrett B ym. The Clinical Effectiveness and Cost-Effectiveness of Lamotrigine in Borderline Personality Disorder: A Randomized Placebo-Controlled Trial. Am J Psychiatry 2018»9 oli kuitenkin negatiivinen: lamotrigiini ei lievittänyt epävakaan persoonallisuuden oireita lumetta enempää.

• Tutkimuksen laatu: kelvollinen
• Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Kahteen topiramaatilla tehtyyn satunnaistettuun tutkimukseen ( «Nickel MK, Nickel C, Kaplan P ym. Treatment of aggression with topiramate in male borderline patients: a double-blind, placebo-controlled study. Biol Psychiatry 2005;57:495-9 »11, «Loew TH, Nickel MK, Muehlbacher M ym. Topiramate treatment for women with borderline personality disorder: a double-blind, placebo-controlled study. J Clin Psychopharmacol 2006;26:61-6 »12) osallistui 44 miestä «Nickel MK, Nickel C, Kaplan P ym. Treatment of aggression with topiramate in male borderline patients: a double-blind, placebo-controlled study. Biol Psychiatry 2005;57:495-9 »11 ja 56 naista «Loew TH, Nickel MK, Muehlbacher M ym. Topiramate treatment for women with borderline personality disorder: a double-blind, placebo-controlled study. J Clin Psychopharmacol 2006;26:61-6 »12. Miehillä topiramaatti lievitti potilaiden itse arvioimaa aggressiivisuutta merkitsevästi lumetta enemmän «Nickel MK, Nickel C, Kaplan P ym. Treatment of aggression with topiramate in male borderline patients: a double-blind, placebo-controlled study. Biol Psychiatry 2005;57:495-9 »11. Naisilla topiramaatti lievitti aggressiivisuuden ohella merkitsevästi somatisaatiota, ahdistuneisuutta ja sensitiivisyyttä ihmissuhteissa. Miehillä toteutettuun tutkimukseen «Loew TH, Nickel MK, Muehlbacher M ym. Topiramate treatment for women with borderline personality disorder: a double-blind, placebo-controlled study. J Clin Psychopharmacol 2006;26:61-6 »12tehtiin myös 18 kuukauden seuranta «Nickel MK, Loew TH. Treatment of aggression with topiramate in male borderline patients, part II: 18-month follow-up. Eur Psychiatry 2008;23:115-7 »13, jossa sen aggressiivisuutta lievittävä vaikutus näytti säilyvän.

• Tutkimuksen laatu: kelvollinen
• Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Litiumia on tutkittu epävakaan persoonallisuuden hoidossa ainoastaan yhdessä lumekontrolloidussa crossover-tutkimuksessa «Links PS, Steiner M, Boiago I, Irwin D. Lithium therapy for borderline patients: preliminary findings. J Pers Disord 1990;4:173–81»14, jossa 11 potilasta vei loppuun 3 viikon pituiset lume-, desipramiini- ja litium-hoitojaksot. Aggressiivisuus ja itsetuhoisuus lievittyivät 8:lla litiumia saaneella, 4:llä desipramiinia saaneella ja 5:llä lumetta saaneella potilaalla. Potilaita hoitaneet terapeutit arvioivat lääkkeistä hyötyneiden osuudeksi litiumilla 10, desipramiinilla 8 ja lumeella 6 potilasta; ero litiumin ja lumeen välillä oli merkitsevä (P < 0,05).

• Tutkimuksen laatu: kelvollinen
• Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Mielialaa tasoittavien lääkkeiden tehoa epävakaassa persoonallisuudessa on arvioitu vuoden 2006 alkuperäisen Cochrane-katsauksen vuonna 2010 julkaistussa päivityksessä «Stoffers J, Völlm BA, Rücker G ym. Pharmacological interventions for borderline personality disorder. Cochrane Database Syst Rev 2010;:CD005653 »15 ja sen tiivistelmässä «Lieb K, Völlm B, Rücker G ym. Pharmacotherapy for borderline personality disorder: Cochrane systematic review of randomised trials. Br J Psychiatry 2010;196:4-12 »16 sekä 3 meta-analyysissa «Nosè M, Cipriani A, Biancosino B ym. Efficacy of pharmacotherapy against core traits of borderline personality disorder: meta-analysis of randomized controlled trials. Int Clin Psychopharmacol 2006;21»17, «Mercer D, Douglass AB, Links PS. Meta-analyses of mood stabilizers, antidepressants and antipsychotics in the treatment of borderline personality disorder: effectiveness for depression and anger sympt»18, «Vita A, De Peri L, Sacchetti E. Antipsychotics, antidepressants, anticonvulsants, and placebo on the symptom dimensions of borderline personality disorder: a meta-analysis of randomized controlled and»19

Cochrane-katsauksessa «Stoffers J, Völlm BA, Rücker G ym. Pharmacological interventions for borderline personality disorder. Cochrane Database Syst Rev 2010;:CD005653 »15ja sen tiivistelmässä «Lieb K, Völlm B, Rücker G ym. Pharmacotherapy for borderline personality disorder: Cochrane systematic review of randomised trials. Br J Psychiatry 2010;196:4-12 »16suositetaan mielialaa tasaavia lääkkeitä ensilinjan lääkkeiksi epävakaaseen persoonallisuuteen liittyvien affektien säätelyhäiriön ja impulsiivisuuden hoitoon. Seuraavassa katsauksessa esitettyjä löydöksiä kuvataan lääkeainekohtaisesti.

Lamotrigiinin tehoa on tutkittu 2 pieniin aineistoihin (kummassakin n = 27) perustuvassa tutkimuksessa «Tritt K, Nickel C, Lahmann C ym. Lamotrigine treatment of aggression in female borderline-patients: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. J Psychopharmacol 2005;19:287-91 »7, «Reich DB, Zanarini MC, Bieri KA. A preliminary study of lamotrigine in the treatment of affective instability in borderline personality disorder. Int Clin Psychopharmacol 2009;24:270-5 »8 ja 1 laajahkossa (n = 195) monikeskustutkimuksessa «Crawford MJ, Sanatinia R, Barrett B ym. The Clinical Effectiveness and Cost-Effectiveness of Lamotrigine in Borderline Personality Disorder: A Randomized Placebo-Controlled Trial. Am J Psychiatry 2018»9. Toisessa pienistä tutkimuksista vaikutuksen koko oli impulsiivisuudessa (SMD -1,62, 95 % luottamusväli -2,54 – -0,69) ja vihaisuudessa (SMD -1,69, 95 % luottamusväli -2,62 – -0,75) suuri. Myös toisessa pienistä tutkimuksista vaikutuksen koko oli merkitsevä (vertailuryhmän Zan-BPD -pistemäärä oli 23,2/32 ja interventioryhmän 1,62 standardideviaatiota pienempi). . Näissä positiivisissa tutkimuksissa keskeyttämisriski oli interventioryhmässä lumeryhmää suurempi (RR 0,74, 95 % luottamusväli 0,22–2,48). Toistaiseksi suurimmassa ja pisimmässä mielialaa tasaavien lääkkeiden tehoa epävakaaseen persoonallisuushäiriöön selvittävässä monikeskustutkimuksessa (n = 195) «Crawford MJ, Sanatinia R, Barrett B ym. The Clinical Effectiveness and Cost-Effectiveness of Lamotrigine in Borderline Personality Disorder: A Randomized Placebo-Controlled Trial. Am J Psychiatry 2018»9 lamotrigiini ei enimmillään annoksella 400 mg/vrk lievittänyt epävakaan persoonallisuuden oireita 1 vuoden kuluttua lääkityksen aloittamisesta lumetta enempää (tutkimuksen lopussa Zan-BPD-pistemäärät olivat lamotrigiiniä saaneilla keskimäärin 11,3, SD 6,6; ja lumetta saaneilla 11,5, SD 7,7; SMD 0,0, 95 % luottamusväli -1,25–1,26; p = 0,90). SHaittavaikutusten esiintymisessä ei ollut merkitsevää eroa ryhmien välillä (lamotrigiini-ryhmässä haittavaikutusten määrä oli yhteensä 246, lumeryhmässä 285).

Valproaattitutkimuksista yhdessä (n = 16) havaittiin tehoa vihaisuuteen, ja vaikutuksen koko vihaisuuteen oli suuri (SMD -1,83, 95 % luottamusväli -3,17 – -0,48) «Stoffers J, Völlm BA, Rücker G ym. Pharmacological interventions for borderline personality disorder. Cochrane Database Syst Rev 2010;:CD005653 »15.

Topiramaatin tehoa impulssikontrolliin on tutkittu 2 tutkimuksessa (n = 71). Näiden tutkimusten vaikutuksen koko arvioitiin suureksi (SMD -3,36, 95 % luottamusväli -4,44 – -2,27) «Lieb K, Völlm B, Rücker G ym. Pharmacotherapy for borderline personality disorder: Cochrane systematic review of randomised trials. Br J Psychiatry 2010;196:4-12 »16. 1 tutkimuksessa (n = 56) topiramaatti tehosi merkitsevästi vuorovaikutussuhteiden ongelmiin (SMD -0,91, 95 % luottamusväli -1,46 – -0,35). Miehillä havaittiin merkitsevä teho vihaisuuteen (SMD -0,65, 95 % luottamusväli -0,03 – -1,27, 1 tutkimus, n = 42) «Lieb K, Völlm B, Rücker G ym. Pharmacotherapy for borderline personality disorder: Cochrane systematic review of randomised trials. Br J Psychiatry 2010;196:4-12 »16. Naisilla vaikutuksen koko oli tätäkin suurempi (SMD -3,0, 95 % luottamusväli -3,64 – -2,36, 2 tutkimusta, n = 85). Yleinen psykopatologia lievittyi yhdessä tutkimuksessa merkitsevästi (SMD -1,19, 95 % luottamusväli -1,76 – -0,6, n = 561) «Stoffers J, Völlm BA, Rücker G ym. Pharmacological interventions for borderline personality disorder. Cochrane Database Syst Rev 2010;:CD005653 »15.

Karbamatsepiinilla on todettu merkitsevästi tehoa impulssikontrollin hoidossa (SMD 0,88, 95 % luottamusväli 0,53–1,46) «Stoffers J, Völlm BA, Rücker G ym. Pharmacological interventions for borderline personality disorder. Cochrane Database Syst Rev 2010;:CD005653 »15.

• Tutkimuksen laatu: tasokas
• Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Nosén ja työtovereiden meta-analyysissä «Nosè M, Cipriani A, Biancosino B ym. Efficacy of pharmacotherapy against core traits of borderline personality disorder: meta-analysis of randomized controlled trials. Int Clin Psychopharmacol 2006;21»17antikonvulsiivisia lääkkeitä koskevia tutkimuksia oli 6 satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta (n = 143). Meta-analyysin mukaan vaikutuksen koko tunne-elämän säätelyn kohentumiseen ja vihaisuuden vähenemiseen oli suuri (SMD -1,74, 95 % luottamusväli -2,76 – -0,73). Impulssikontrollin ja aggression hoitoa antikonvulsiivisilla lääkkeillä oli tutkittu 3 tutkimuksessa (n = 118), mutta vaikutuksen koko oli pieni (SMD -0,34, 95 % luottamusväli -0,88 – -0,20). Mercerin ja työtovereiden niin ikään antikonvulsiivisten lääkkeiden tehoa selvittäneessä meta-analyysissä «Mercer D, Douglass AB, Links PS. Meta-analyses of mood stabilizers, antidepressants and antipsychotics in the treatment of borderline personality disorder: effectiveness for depression and anger sympt»18 havaittiin suuri vaikutuksen koko vihaisuuden osalta (d = -1,75, 95 % luottamusväli -2,77 – -0,74) valproaattia lukuun ottamatta. Masentuneessa mielialassa vaikutuksen koko oli selvästi pienempi (d = -0,37, 95 % luottamusväli -0,69 – -0,05). Vitan ja työtovereiden meta-analyysissa «Vita A, De Peri L, Sacchetti E. Antipsychotics, antidepressants, anticonvulsants, and placebo on the symptom dimensions of borderline personality disorder: a meta-analysis of randomized controlled and»19 6 satunnaistetun tutkimuksen vaikutuksen koko oli tunne-elämän säätelykyvyn osalta suuri (g = -1,72; 95 % luottamusväli -2,64 – -0,97) ja samoin impulssikontrollin ja käyttäytymisen säätelyongelmien osalta suuri (g = -0,84, 95 % -1,49 – -0,79).

• Tutkimuksen laatu: kelvollinen
• Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen