Perifeerinen neuropatia diabeettisen jalkahaavan ilmaantuvuutta ennustavana tekijänä

Yhdysvalloissa, Kanadassa ja Englannissa tehdyssä prospektiivisessa monikansallisessa monikeskustutkimuksessa «Abbott CA, Vileikyte L, Williamson S ym. Multicenter study of the incidence of and predictive risk factors for diabetic neuropathic foot ulceration. Diabetes Care 1998;21:1071-5 »1 selvitettiin 1 035 tyypin 1 (24,6 %) tai tyypin 2 (75,4 %) 18–70-vuotiaan (keski-ikä 60 vuotta) diabetespotilaan 2 vuoden aikana esiintyvää jalkahaavan ilmaantuvuutta. Tutkimuksesta suljettiin pois potilaat, joilla oli ollut jalkahaava aiemmin tai joille oli tehty amputaatio. Tutkimuksesta suljettiin pois myös muuta neurologista sairautta tai munuaisten vajaatoimintaa (S-Krea > 160 µmol/l) sairastavat ja alkoholin suurkuluttajat. Päätetapahtuma oli jalkahaava, joka kehittyi 109 potilaalle (11,9 %): 1. vuotena 71 potilaalle ja 2. vuotena 38 potilaalle. Lähtötilanteessa perifeerisen neuropatian aste tutkittiin määrittämällä jalan värinätunnon kynnysarvo. Lisäksi jännevenytysheijasteet ja lihasvoima pisteytettiin (Michiganin score).

Kumpikin perifeeristä neuropatiaa kuvastava parametri ennusti merkitsevästi jalkahaavan ilmaantuvuutta.

• Tutkimuksen laatu: tasokas
• Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Yhdysvaltalaisessa tutkimuksessa «Boyko EJ, Ahroni JH, Cohen V ym. Prediction of diabetic foot ulcer occurrence using commonly available clinical information: the Seattle Diabetic Foot Study. Diabetes Care 2006;29:1202-7 »2 selvitettiin prospektiivisesti veteraanisairaalan diabetespotilailla diabeettisen jalkahaavan ilmaantuvuuteen vaikuttavia tekijöitä. Tutkimukseen rekrytoitiin 83,5 % siihen soveltuvista diabetesta sairastavista, ja aineisto koostui 1 285 diabetesta sairastavista, joiden keski-ikä oli 62,3 vuotta. Potilaista miehiä oli 98 %, ja 95 %:lla oli tyypin 2 diabetes. Seuranta-aika oli keskimäärin 3,4 vuotta (75 %:lla seuranta-aika oli 5 vuotta), ja päätetapahtumana oli jalkahaava. Aineiston potilaista 216 sai seuranta-aikana jalkahaavan, 210 kuoli ennen jalkahaavan ilmaantumista ja 277 hävisi seurannasta. Tutkimuskohortissa säilyi siten 78,4 % potilaista.

Monimuuttuja-analyysissä jalkahaavan kehittymistä merkitsevästi ennustavia tekijöitä olivat HbA_1c (riskisuhde 1,10, 95 % luottamusväli 1,06–1,15, p < 0,001), huono näkö (riskisuhde 1,48, 95 % luottamusväli 1,00–2,18, p < 0,05), aiempi jalkahaava (riskisuhde 2,18, 95 % luottamusväli 1,61–2,95, p < 0,001), aiempi amputaatio (riskisuhde 2,57, 95 % luottamusväli 1,60–4,12, p < 0,001), filamenttitunnon puutos (riskisuhde 2,03, 95 % luottamusväli 1,50–2,76, p < 0,001) ja kynsisieni (riskisuhde 1,58, 95 % luottamusväli 1,16–2,16, p = 0,004).

• Tutkimuksen laatu: tasokas
• Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Yhdysvaltalaisessa lähes yksinomaan tyypin 2 diabetesta sairastavilla (94 %) tehdyssä tapaus-verrokkitutkimuksessa «Lavery LA, Armstrong DG, Vela SA ym. Practical criteria for screening patients at high risk for diabetic foot ulceration. Arch Intern Med 1998;158:157-62 »3 verrattiin 76 jalkahaavapotilasta 146 verrokkiin, joilla ei ollut jalkahaavaa. Haavapotilaiden keski-ikä oli 53 vuotta, heistä miehiä oli 74 %, HbA_1c 9,9 % ja diabetes oli kestänyt 14,5 vuotta. Verrokkien keski-ikä oli 52 vuotta, miesten osuus 33 %, HbA_1c 8,6 % ja taudin kesto 9 vuotta. Tutkittavina parametreina olivat värinätunnon kynnys, monofilamenttitunto, nilkka-olkavarsipainesuhde, transkutaaninen happiosapaine ja jalan painekuormitus. Ryhmät erosivat merkitsevästi toisistaan sukupuolijakauman ja HbA_1c-arvon osalta.

Monimuuttujamallissa kosketustunnon puutos (OR 15,2, p < 0,001) oli tärkein jalkahaavaan liittynyt tekijä. Haavaryhmä erosi verrokkiryhmästä myös aiemman jalkahaavan esiintymisen (OR 10,0, p < 0,001), HbA_1c-arvon (OR 3,2, p < 0,03), painekuormituksen (OR 5,9, p < 0,001), taudin keston (yli tai alle 10 vuotta, OR 3,0, p < 0,04) ja sukupuolen (OR 2,7, p < 0,05) mukaan.

• Tutkimuksen laatu: kelvollinen
• Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Sähköisiin tietokantoihin MEDLINE, EMBASE ja CINAHL perustuvassa systemaattisessa katsauksessa «Crawford F, Inkster M, Kleijnen J ym. Predicting foot ulcers in patients with diabetes: a systematic review and meta-analysis. QJM 2007;100:65-86 »4 selvitettiin diagnostisten kokeiden, kliinisten löydösten ja esitietojen ennustearvoa diabetesta sairastavan jalkahaavan ilmaantuvuuteen. Katsaukseen otettiin vuosina 1966–2005 julkaistut kohortti- tai tapaus-verrokkitutkimukset. Edellisiä löydettiin 11, jälkimmäisiä 5. Diagnostisina perifeerisen neuropatian testeinä arvioitiin värinätunnon kynnysarvon mittaus (biothesiometri), monofilamenttikoe ja akillesheijasteiden puuttuminen ja lisääntyneen jalan pistekuormituksen mittareina nivelten virheasennot ja jalan kuormituspainemittaus. Katsaukseen kelpuutettiin vain tutkimukset, jossa kenelläkään diabetesta sairastavista ei seurannan alussa ollut jalkahaavaa. Lopputulosmuuttuja kaikissa tutkimuksissa oli jalkahaava, jonka ilmaantuvuus eri tutkimuksissa vaihteli seuranta-aikana 8–17 %:n välillä.

Katsauksen sisältämien tutkimusten tulokset olivat yhdensuuntaiset: värinätunnon kynnysarvon mittaus ja monofilamenttikoe ovat yksinkertaisia diabetesta sairastavan jalkahaavariskin arviointiin soveltuvia kokeita.

• Tutkimuksen laatu: tasokas
• Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentit

«Abbott CA, Vileikyte L, Williamson S ym. Multicenter study of the incidence of and predictive risk factors for diabetic neuropathic foot ulceration. Diabetes Care 1998;21:1071-5 »1: Tässä tutkimuksessa analysoitiin vain neuropatian merkitystä jalkahaavan riskitekijänä. Siinä ei tutkittu kosketustuntoa neuropatian mittarina.

«Boyko EJ, Ahroni JH, Cohen V ym. Prediction of diabetic foot ulcer occurrence using commonly available clinical information: the Seattle Diabetic Foot Study. Diabetes Care 2006;29:1202-7 »2: Tutkimuksessa tuli esille yksinkertaisesti monofilamenttikokeella luokitellun neuropatian merkitys itsenäisenä jalkahaavan riskitekijänä. Puutteena oli se, että potilaat edustivat vain tyypin 2 diabetesta ja olivat lähes täysin miehiä.

«Lavery LA, Armstrong DG, Vela SA ym. Practical criteria for screening patients at high risk for diabetic foot ulceration. Arch Intern Med 1998;158:157-62 »3: Poikkileikkausluonteinen tapaus-verrokkitutkimus, jossa suurin osa potilaista oli tyypin 2 diabetesta sairastavia.

«Crawford F, Inkster M, Kleijnen J ym. Predicting foot ulcers in patients with diabetes: a systematic review and meta-analysis. QJM 2007;100:65-86 »4: Tutkimukseen osallistuneista suurin osa oli valkoihoisia, joten he vastaavat hyvin suomalaista potilasaineistoa.

Aihetta on käsitelty myös 2017 julkaistussa katsauksessa «Armstrong DG, Boulton AJM, Bus SA. Diabetic Foot Ulcers and Their Recurrence. N Engl J Med 2017;376:2367-2375 »5 sekä 2019 julkaistussa kansainvälisessä hoitosuosituksessa «https://iwgdfguidelines.org/wp-content/uploads/2019/05/IWGDF-Guidelines-2019.pdf»1, «IWGDF Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease, 2019. https://iwgdfguidelines.org/wp-content/uploads/2019/05/IWGDF-Guidelines-2019.pdf»6.