Liuotushoito kohteessa vai siirron jälkeen vasta sairaalassa?

Kaksoissokkoutettu, monikansallinen monikeskustutkimus «European Myocardial Infarction Project Group.. Prehospital thrombolytic therapy in patients with suspected acute myocardial infarction. N Engl J Med 1993;329:383-9 »1, jossa oli mukana 5 469 potilasta 163 eri sairaalasta, jotka sijaitsivat 15 eri Euroopan maassa ja Kanadassa. Potilaat sokkoutettiin 2 hoitoryhmään: liuotushoitoon (anistreplase) kohteessa annettuna (n = 2 750) tai liuotushoitoon sairaalassa annettuna (n = 2 719). Tutkimuksen yhtenä osana oli meta-analyysi tehdyistä sokkoutetuista tutkimusta (n = 5), joissa oli verrattu kohteessa tai sairaalassa annettua liuotushoitoa toisiinsa (n = 6 318).

Potilaan ensikohtaamisen jälkeen liuotushoito aloitettiin 55 minuuttia (mediaani) aikaisemmin kohteessa kuin sairaalassa annettuna. Sydänperäinen sairaalakuolleisuus oli pienempi potilailla, jotka saivat liuotushoidon kohteessa verrattuna sairaalassa hoidon saaneisiin (8,3 vs. 9,8 %, RR 0,84, 95 % luottamusväli 0,71–1,00, p = 0,049). Kokonaiskuolleisuus 30 päivän seurannassa oli 13 % pienempi kohteessa liuotushoidon saaneilla potilailla sairaalassa saaneisiin verrattuna, mutta ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä (9,7 vs. 11,1 %, RR 0,87, 95 % luottamusväli 0,74–1,01, p = 0,08).

Artikkelin osana julkaistussa meta-analyysissä eriteltiin ensin kaikista osatutkimuksista tulokset ja sen jälkeen yhdistetyn aineiston tulokset (taulukko «Yhdistetyn aineiston tulokset.»1). Yhdistetyssä aineistossa riski kuolla ²⁾ oli 17 % pienempi potilailla, jotka saivat liuotushoidon kohteessa verrattuna sairaalassa hoidon saaneisiin (95 % luottamusväli 2–29, p = 0,03).

• Tutkimuksen laatu: tasokas
• Sovellettavuus: hyvä

Toisessa meta-analyysissa «Morrison LJ, Verbeek PR, McDonald AC ym. Mortality and prehospital thrombolysis for acute myocardial infarction: A meta-analysis. JAMA 2000;283:2686-92 »6 oli mukana hieman eri potilaat eri tutkimuksista kuin yllä referoidussa. Tässä meta-analyysissa oli mukana 6 434 potilasta, jotka oli satunnaistettu joko kohteessa annettavaan (prehospital thrombolysis, PHT) tai sairaalassa annettavaan liuotushoitoon (in-hospital thrombolysis, IHT).

Tuloksena oli, että sairaalavaiheen kokonaiskuolleisuus oli 17 % pienempi PHT- kuin IHT-ryhmässä (OR 0,83, 95 % luottamusväli 0,70–0,98). Absoluuttinen riskireduktio oli 2 %, jolloin NNT arvoksi tulee 50.

Mediaaniviive oireen alusta liuotushoidon antamiseen oli noin 60 minuuttia lyhyempi PHT- kuin IHT-ryhmässä (104 vs. 162 minuuttia, p = 0,007).

• Tutkimuksen laatu: tasokas
• Sovellettavuus: hyvä

Ruotsalaisessa prospektiivisessa rekisteritutkimuksessa (the Register of Information and Knowledge about Swedish Heart Intensive Care Admissions (RIKS-HIA) «Stenestrand U, Lindbäck J, Wallentin L ym. Long-term outcome of primary percutaneous coronary intervention vs prehospital and in-hospital thrombolysis for patients with ST-elevation myocardial infarct»7 oli mukana 26 205 perättäistä ST-nousuinfarktipotilasta, jotka saivat reperfuusiohoidon (kohteessa annettu liuotushoito (prehospital thrombolysis, PHT), sairaalassa annetun liuotushoidon (in-hospital thrombolysis, IHT) tai välittömän pallolaajennuksen (primary percutaneous coronary intervention, pPCI) 15 tunnin sisällä oireiden alkamisesta vuosina 1999–2004. Aikaviiveen mediaanioireiden alusta hoidon aloitukseen oli IHT-ryhmässä (n = 16 043) 167 minuuttia. PHT-ryhmässä (n = 3 078) viive oli 47 minuuttia lyhyempi ja pPCI-ryhmässä (n = 7 084) 43 minuuttia pidempi kuin IHT-ryhmässä.

Monimuuttuja-analyysissa PHT:lla hoidettujen potilaiden kokonaiskuolleisuudessa ei ollut eroa verrattuna IHT-ryhmän potilaisiin 30 päivän seurannassa (7,6 vs. 11,4 %, HR 0,87, 95 % luottamusväli 0,76–1,01), mutta kokonaiskuolleisuus oli alhaisempi 1 vuoden seuranta-aikana (10,3 vs. 15,9 %, HR 0,84, 95 % luottamusväli 0,74–0,95). Monimuuttuja-analyysissä PHT-hoitoryhmän ja IHT-ryhmän välillä ei ollut eroa uusintasydäninfarktien määrässä sairaalavaiheen aikana eikä uusinta sydäninfarktien aiheuttaminen sairaalahoitojaksojen määrässä 1 vuoden seuranta-aikana.

• Tutkimuksen laatu: kelvollinen
• Sovellettavuus: hyvä

Kommentit

EMIP-tutkimuksen «European Myocardial Infarction Project Group.. Prehospital thrombolytic therapy in patients with suspected acute myocardial infarction. N Engl J Med 1993;329:383-9 »1 voima-analyysin mukaan tutkimukseen oli tarkoitus satunnaistaa 10 000 potilasta, jotta 15 % pienempi kuolleisuus kohteessa annetulla liuotushoidolla voitaisiin osoittaa. Tutkimuksen voima jäi kuitenkin riittämättömäksi, koska hitaan sisäänoton vuoksi tutkimus keskeytettiin ennenaikaisesti (n = 5 469). Ehkä sen vuoksi 13 % riskin pienentyminen kokonaiskuolleisuudessa 30 päivän aikana ei saavuttanut tilastollista merkitsevyyttä. EMIP-tutkimuksen sisäänottokriteerinä oli ST-nousun lisäksi epätyypillisiä löydöksiä, esimerkiksi > 120 ms kestoinen QRS-kompleksi, isoloitu ST-segmentin lasku, korkea T-aalto ja muita määrittelemättömiä poikkeavuuksia. Nämä epätyypilliset EKG-löydökset riittivät sisäänottoon, mikäli potilaalla oli anamnestinen sepelvaltimotauti (angina pectoris tai sairastettu sydäninfarkti). Tutkimuksessa mukana olleista potilaista ST-nousuinfarkti oli prehospitaaliryhmässä 87 %:lla ja sairaalassa annetussa liuotushoitoryhmässä 87,3 %:lla.

Sokkoutettuja tutkimuksia, joissa on verrattu kohteessa annettavaa liuotushoitoa sairaalassa annettuun liuotushoitoon, on 8. Yhteensä kyseisissä tutkimuksissa oli mukana 6 607 potilasta. Niistä suurin on yllä referoitu EMIP (n = 5 469), toiseksi suurin MITI (n = 360) ja kolmanneksi suurin GREAT (n = 311). 5 muussa tutkimuksessa potilaita oli 57–190, joista kaksi oli mukana yllä referoidussa meta-analysissä EMIP, MITI ja GREAT tutkimusten lisäksi. GREAT-tutkimuksesta on julkaistu myös 5 vuoden seuranta «Rawles JM. Quantification of the benefit of earlier thrombolytic therapy: five-year results of the Grampian Region Early Anistreplase Trial (GREAT). J Am Coll Cardiol 1997;30:1181-6 »8. Siinä kohteessa liuotushoidon saaneiden potilaiden kuolleisuus oli pienempi kuin sairaalassa hoidon saaneilla (25 % (41/163) vs. 36 % (53/148), log-rank test, p < 0,025).

Kirjallisuutta

1. European Myocardial Infarction Project Group.. Prehospital thrombolytic therapy in patients with suspected acute myocardial infarction. N Engl J Med 1993;329:383-9 «PMID: 8326971»PubMed
2. Castaigne AD, Hervé C, Duval-Moulin AM ym. Prehospital use of APSAC: results of a placebo-controlled study. Am J Cardiol 1989;64:30A-33A; discussion 41A-42A «PMID: 2662741»PubMed
3. Schofer J, Büttner J, Geng G ym. Prehospital thrombolysis in acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1990;66:1429-33 «PMID: 2251987»PubMed
4. Feasibility, safety, and efficacy of domiciliary thrombolysis by general practitioners: Grampian region early anistreplase trial. GREAT Group. BMJ 1992;305:548-53 «PMID: 1393033»PubMed
5. Weaver WD, Cerqueira M, Hallstrom AP ym. Prehospital-initiated vs hospital-initiated thrombolytic therapy. The Myocardial Infarction Triage and Intervention Trial. JAMA 1993;270:1211-6 «PMID: 8355383»PubMed
6. Morrison LJ, Verbeek PR, McDonald AC ym. Mortality and prehospital thrombolysis for acute myocardial infarction: A meta-analysis. JAMA 2000;283:2686-92 «PMID: 10819952»PubMed
7. Stenestrand U, Lindbäck J, Wallentin L ym. Long-term outcome of primary percutaneous coronary intervention vs prehospital and in-hospital thrombolysis for patients with ST-elevation myocardial infarction. JAMA 2006;296:1749-56 «PMID: 17032988»PubMed
8. Rawles JM. Quantification of the benefit of earlier thrombolytic therapy: five-year results of the Grampian Region Early Anistreplase Trial (GREAT). J Am Coll Cardiol 1997;30:1181-6 «PMID: 9350912»PubMed