Oirepisteytys StrA-nielutulehdusta epäiltäessä

Yhdysvaltalaisessa tutkimuksessa «Fine AM, Nizet V, Mandl KD. Large-scale validation of the Centor and McIsaac scores to predict group A streptococcal pharyngitis. Arch Intern Med 2012;172:847-52 »1 tutkittiin 206 870 iältään ≥ 3-vuotiasta potilasta 26 osavaltion avohoidossa. Potilaat hakeutuivat hoitoon nielukivun takia syyskuusta 2006 – joulukuuhun 2008. Tutkimuksessa selvitettiin, kuinka suurella osuudella potilaista eri Centor- ja McIsaac-pisteluokissa oli positiivinen Streptokokki A pikatesti tai viljelytulos. Hoitolaitoksissa käytettiin standardoitua haastattelua ja potilaan tutkimuslomaketta. Tämän faryngiittiprotokollan käyttö toteutui hyvin (99 %:lla). Tieto koottiin sairauskertomusjärjestelmästä ja analysoitiin retrospektiivisesti. Tutkimuksen potilaista naisia oli 2/3 ja heidän keski-ikänsä oli 34 vuotta.

Aineistosta poistettiin ne, joilla oli ollut streptokokki-infektion hoito edeltävän kuukauden aikana ja alle 3-vuotiaat. Vain ensimmäinen käynti laskettiin, jos potilaalla oli ollut useampi käynti aineiston keruun aikana. McIsaac-kriteereiden validointiin jäi 206 870 potilasta ja Centor-kriteereiden validointiin 142 081 potilasta, jotka olivat täyttäneet 15 vuotta.

Streptokokki A positiivisia iältään ≥ 15-vuotiaita oli 23 % (95 % luottamusväli 22–23 %) ja ≥ 3-vuotiaita 27 % (95 % luottamusväli 27–27 %).

StrA-nielunäytepositiivisia National Retail Health tutkimuksessa verrattiin aikaisempiin tutkimuksiin, joissa oli käytetty nielutulehduspotilaiden Centor-pisteytystä (taulukko «Centor-pisteet ja potilaiden osuus, joilla nieluviljely oli positiivinen (suluissa 95 % luottamusväli) eri tutkimuksissa, joissa oli mukana aikuisia nielutulehduspotilaita. Retail Health -tutkimuksest»1) ja McIsaac-pisteytystä (taulukko «McIsaac-pisteet ja potilaiden osuus, joilla nieluviljely oli positiivinen (suluissa 95 % luottamusväli) eri tutkimuksissa .»2). Lisäksi katsottiin nielutulehduspositiivisten määrää ja osuutta ennustetekijöiden määrän mukaan eri ikäryhmissä (taulukko «Kliiniset ennustetekijät ja StrA-positiivisten määrä ja osuus eri ikäryhmissä National Retail Health -tutkimuksessa. Tuloksissa ilmoitettu positiivisten määrä / koko ikäryhmä (suluissa %, 95 % luottam»3).

Peitteiset nielurisat liittyivät suurimpaan streptokokki A:n todennäköisyyteen, OR 3,1 (95 % luottamusväli 3,0–3,2), kaulan turvonneet imusolmukkeet OR 2,2 (95 % luottamusväli 2,1–2,3), kuume OR 1,7 (95 % luottamusväli 1,7–1,8) ja yskän puuttuminen OR 1,6 (95 % luottamusväli 1,5–1,6).

Tutkimustietoja kerättiin yli 2 vuoden aikana, joten vaihtelut StrA:n esiintymisessä tasoittuvat. Kliinisiä tietoja ja laboratoriotuloksia kerättiin prospektiivisesti, jonka vuoksi on mahdollista, että hoitohenkilökunnan Centor-kriteerien tulkinta vaihteli tutkitun ajanjakson aikana. Serologiaa ei testattu ja tulkittiin, että kaikki potilaat, joilla oli positiivinen Streptokokki A pikatesti tai viljely, sairastivat Streptokokki A nielutulehdusta, eivätkä olleet Streptokokki A:n kantajia.

• Tutkimuksen laatu: tasokas
• Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä
• Kommentti: Aikuisnielutulehduspotilaille kehitetty Centor-oirepisteytys on tässä tutkimuksessa validoitu eri ikäryhmiin sopivaksi suurella nielukipupotilasaineistolla.

Irlantilaiset tutkijat arvioivat «Aalbers J, O'Brien KK, Chan WS ym. Predicting streptococcal pharyngitis in adults in primary care: a systematic review of the diagnostic accuracy of symptoms and signs and validation of the Centor sco»2 aikuisten nielukipupotilaiden oireiden ja Centor-pisteytyksen käyttöä StrA-nielutulehduksen diagnosoinnissa. Systemaattisen kirjallisuuskatsauksen sisäänottokriteerit täytti 21 tutkimusta, joissa oli yhteensä 4 839 potilasta. Tutkimuksista 19 oli perusterveydenhuollosta ja 2 päivystyspoliklinikalta, 5 oli Yhdysvalloista, 9 Euroopasta, 3 Kanadasta, 2 Uudesta Seelannista, 1 Thaimaasta ja 1 Israelista.

Tulokset osoittavat, että yksittäiset oireet saavat aikaan hyvin pieniä muutoksia testin jälkeisessä todennäköisyydessä (post-test probability): uskottavuusosamäärän vaihteluväli oli +LR 1,45–2,33, -LR 0,53–0,71. Centor-pisteet ≥ 3 erottelee kohtalaisesti ne, jotka hyötyvät antibiootista: tarkkuus 0,82 (95 % luottamusväli 0,72–0,88) ja testin jälkeinen todennäköisyys 12–40 %, kun prevalenssi on 5–20 %. Ks. taulukko «Todennäköisyys (post-test probability) positiiviselle Str-testille potilasjoukoilla eri Centor-pisteillä eri ennakkotodennäköisyyksillä.»4.

• Tutkimuksen laatu: tasokas
• Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen
• Kommentti: Tuloksissa oli heterogeenisyyttä.

Yleiskommentti: Centor on kehittänyt yhden parhaiten validoidun yksinkertaisen kliinisen StrA nielutulehduksen ennustussäännön vuonna 1981 «Centor RM, Witherspoon JM, Dalton HP ym. The diagnosis of strep throat in adults in the emergency room. Med Decis Making 1981;1:239-46 »3. Centor-pisteytyksessä huomioidaan 4 eri oiretta tai löydöstä: nielurisojen peitteet, leukakulman alaisten imusolmukkeiden aristus ja turvotus, kuume > 38°C ja yskän puuttuminen. Kustakin annetaan1 piste. Centor-pisteytys on validoitu kolmessa eri aikuispopulaatiossa «Wigton RS, Connor JL, Centor RM. Transportability of a decision rule for the diagnosis of streptococcal pharyngitis. Arch Intern Med 1986;146:81-3 »4, «Meland E, Digranes A, Skjaerven R. Assessment of clinical features predicting streptococcal pharyngitis. Scand J Infect Dis 1993;25:177-83 »5. , «Poses RM, Cebul RD, Collins M ym. The importance of disease prevalence in transporting clinical prediction rules. The case of streptococcal pharyngitis. Ann Intern Med 1986;105:586-91 »6McIsaac on muokannut Centor-pisteytystä vuonna 1998 ja validoinut oman pisteytyksensä vuonna 2000. McIsaac antaa yhden pisteen jokaisesta samasta oireesta kuin Centor, lisäksi ikä vaikuttaa pisteisiin: 3–14 -vuotiaille annetaan 1 piste ja vähintään 45-vuotiailta vähennetään 1 piste «McIsaac WJ, White D, Tannenbaum D ym. A clinical score to reduce unnecessary antibiotic use in patients with sore throat. CMAJ 1998;158:75-83 »7, «McIsaac WJ, Goel V, To T ym. The validity of a sore throat score in family practice. CMAJ 2000;163:811-5 »8.