Sepelvaltimoiden varjoainetehosteinen tietokonetomografia (TT) akuutin rintakivun selvittelyssä

Meta-analyysi «Samad Z, Hakeem A, Mahmood SS, ym. A meta-analysis and systematic review of computed tomography angiography as a diagnostic triage tool for patients with chest pain presenting to the emergency departm»1 selvitti sepelvaltimoiden TT:n soveltuvuutta sellaisten potilaiden akuutin sepelvaltimotautikohtauksen sulkemiseen pois ensiavussa, joilla ei ole diagnostisia EKG-muutoksia ja joiden troponiinitesti on negatiivinen. Sepelvaltimotaudin ennakkotodennäköisyys oli tutkimuksissa keskisuuri. Meta-analyysiin hyväksyttiin 9 etenevää tutkimusta, joissa oli yhteensä 1 349 potilasta. Potilaista 10 %:lla todettiin akuutti sepelvaltimotautikohtaus vähintään 1 kuukauden seuranta-aikana.

Akuutin sepelvaltimotautikohtauksen todennäköisyys oli pieni, kun sepelvaltimoiden TT:ssä ei todettu merkittävää ahtaumaa (vähintään ≥ 50 % ahtauma). Sepelvaltimoiden TT:n negatiivinen ennustearvo oli 95–100 % tutkimuksissa, joissa käytössä oli vähintään 64-leikkeinen tietokonetomografialaite, jota pidetään nykyisin vähimmäisvaatimuksena.

Kaikkien 9 tutkimuksen yhteenlaskettu herkkyys oli 95 % (95 % luottamusväli 88–100 %) ja negatiivinen uskottavuusosamäärä 0,06 (95 % luottamusväli 0–0,14).

• Tutkimuksen laatu: tasokas
• Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Uudempi meta-analyysi «Barbosa MF, Canan A, Xi Y, ym. Comparative Effectiveness of Coronary CT Angiography and Standard of Care for Evaluating Acute Chest Pain: A Living Systematic Review and Meta-Analysis. Radiol Cardiotho»2 selvitti sepelvaltimoiden TT:n soveltuvuutta akuutin rintakivun tutkimiseen ensiavussa. Meta-analyysiin hyväksyttiin 22 satunnaistettua kliinistä tutkimusta, joissa oli yhteensä 9 379 potilasta. Meta-analyysissä oli mukana myös 3 tutkimusta (2 590 potilasta), joissa sepelvaltimotautikohtauksen todennäköisyys oli suurentunut (taudin esiintyvyys > 10 %, aiempi sepelvaltimotaudin diagnoosi, iskeeminen EKG-muutos tai suurentunut herkän troponiinin pitoisuus).

Sepelvaltimoiden TT-tutkimuksen ja normaalin hoitokäytännön mukaisen diagnostiikan välillä ei ollut eroa kokonaiskuolleisuudessa, sydänsairauksiin liittyvässä kuolleisuudessa tai sydäninfarktien määrässä seuranta-aikana, joka vaihteli yhdestä kuukaudesta viiteen vuoteen.

• Tutkimuksen laatu: tasokas
• Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Satunnaistettu RAPID-CTCA-tutkimus «Gray AJ, Roobottom C, Smith JE, ym. Early computed tomography coronary angiography in patients with suspected acute coronary syndrome: randomised controlled trial. BMJ 2021;374():n2106 »3, «Gray AJ, Roobottom C, Smith JE, ym. Early computed tomography coronary angiography in adults presenting with suspected acute coronary syndrome: the RAPID-CTCA RCT. Health Technol Assess 2022;26(37):1-»4 vertasi sepelvaltimoiden TT-tutkimusta tavanomaiseen hoitoon akuutin rintakivun selvittelyssä. Tutkimukseen osallistui 1 748 potilasta, joiden sepelvaltimotautikohtauksen todennäköisyys oli suuri (aiempi sepelvaltimotaudin diagnoosi, iskeeminen EKG-muutos tai suurentunut herkän troponiinin pitoisuus). Kuolleisuus tai sydäninfarktien määrä eivät eronneet tutkimusryhmien välillä vuoden seurannan aikana. Sepelvaltimoiden TT-tutkimus vähensi katetriangiografian käyttöä, mutta sillä ei ollut vaikutusta revaskularisaatioiden määrään tai sepelvaltimotaudin lääkehoitoon. Sepelvaltimoiden TT-tutkimusryhmässä sairaalahoidon kesto oli pidempi ja hoidon kokonaiskustannukset suuremmat tavalliseen hoitoon verrattuna.

• Tutkimuksen laatu: tasokas
• Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Yhteenvetona valikoitujen potilaiden akuutti sepelvaltimotautikohtaus voitiin sulkea pois luotettavasti päivystyksellisellä sepelvaltimoiden TT-kuvauksella. Sepelvaltimoiden TT-tutkimuksen systemaattinen käyttö akuutin rintakivun selvittelyssä ei paranna potilaiden ennustetta. RAPID-CTCA-tutkimuksen tulokset eivät puolla systemaattista sepelvaltimoiden TT:n käyttöä sellaisten potilaiden lisätutkimuksena, joiden sepelvaltimotautikohtauksen todennäköisyys on aiemman sepelvaltimotaudin, EKG-muutosten tai suurentuneen herkän troponiinin perusteella suuri.

Kommentti: Toisin kuin Suomessa, kuvantamistutkimusten – esimerkiksi perfuusiokuvauksen – käyttö on yleistä akuutin rintakivun selvittelyssä Yhdysvalloissa, joten vaikutukset kustannuksiin ja diagnostisten lisätutkimusten tarpeeseen jäävät Suomessa epävarmaksi «Samad Z, Hakeem A, Mahmood SS, ym. A meta-analysis and systematic review of computed tomography angiography as a diagnostic triage tool for patients with chest pain presenting to the emergency departm»1, «Barbosa MF, Canan A, Xi Y, ym. Comparative Effectiveness of Coronary CT Angiography and Standard of Care for Evaluating Acute Chest Pain: A Living Systematic Review and Meta-Analysis. Radiol Cardiotho»2.