Suorat antikoagulantit verrattuna varfariiniin eteisvärinään liittyvän aivoinfarktin ehkäisyssä
Näytön aste: A
Suorat antikoagulatit ovat tehokkaampia ja turvallisempia kuin varfariini eteisvärinään liittyvien aivohalvauksien estossa.
Yksittäisten satunnaistettujen tutkimusten tulokset on esitetty oheisessa taulukossa «NOAC:ien päätetapahtumatutkimusten tulokset.»1.
| RELY | ROCKET | ARISTOTLE | ENGAGE-AF-TIMI 48 | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| ARISTOTLE = Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation; ENGAGE AF-TIMI 18 = Effective aNticoaGulation with factor XA next GEneration in Atrial Fibrillation-Thrombolysis In Myocardial Infarction 48; HR = riskitiheyssuhde; RE-LY = Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy; ROCKET-AF = Rivaroxaban Once Daily Oral Direct Factor Xa Inhibition Compared with Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation; RR = suhteellinen riski. | ||||||||||
| Non-inferioriteetti tutkimus suora antikoagulantti vs. varfariini | Varfariini, n = 6 022, Tapahtumia % / vuosi | Dabigatraani 150 mg x 2, Tapahtumia % / vuosi (RR vs. varfariini) | Dabigatraani 110 mg x 2, Tapahtumia % / vuosi (RR vs. varfariini) | Varfariini, n = 7 133, Tapahtumia % / vuosi | Rivaroksabaani, n = 7 131, Tapahtumia % / vuosi (HR vs. varfariini) | Varfariini, n = 9 081, Tapahtumia % / vuosi | Apiksabaani, n = 9 120, Tapahtumia % / vuosi (HR vs. varfariini) | Varfariini, n = 7 036, Tapahtumia % / vuosi | Edoksabaani 60 mg, n = 7 035, Tapahtumia % / vuosi (HR vs. varfariini) | Edoksabaani 30 mg, n = 7 034, Tapahtumia % / vuosi (HR vs. varfariini) |
| Aivohalvaus / systeeminen embolia | 1,72 | 1,12 (0,65, 0,52–0,81; P non-inferioriteetti ja superioriteetti < 0,001) | 1,54 (0,89,0,73–1,09; Pnon-inferioriteetti P < 0,001) | 2,40 | 2,1 (0,88,0,75–1,03; P non-inferioriteetti < 0,001, P superioriteetti = 0,12) | 1,60 | 1,27 (0,79,0,66–0,95; P < 0,001 non-inferioriteetti, P= 0,01 superioriteetti) | 1,80 | 1,57 (0,87, 0,73–1,04; P < 0,001 non-inferioriteetti, P= 0,08 superioriteetti) | 2,04 (1,13,0,96–1,34; P = 0,005 non-inferioriteetti, P = 0,10 superioriteetti) |
| Iskeeminen aivohalvaus | 1,22 | 0,93 (0,76, 0,59–0,97; P = 0,03) | 1,34 (1,10, 0,88–1,37; P = 0,42) | 1,42 | 0,26 (0,59; 0,37–0,93; P = 0,024) | 1,05 | 0,97 (0,92, 0,74–1,13; P = 0,42) | 1,25 | 1,25 (1,00, 0,83–1,19; P = 0,97) | 1,77 (1,41,1,19–1,67; P < 0,001) |
| Hemorraaginen aivohalvaus | 0,38 | 0,10 (0,26, 0,14–0,49; P < 0,001) | 0,12 (0,31, 0,17–0,56; P < 0,001) | 0,44 | 0,26 (0,59; 0,37–0,93; P = 0,024) | 0,47 | 0,24 (0,51, 0,35–0,75; P < 0,001) | 0,47 | 0,26 (0,54, 0,38–0,77; P < 0,001) | 0,16 (0,33, 0,22–0,50; P < 0,001) |
| Vakava verenvuoto | 3,61 | 3,40 (0,94, 0,82–1,08; P = 0,41) | 2,92 (0,80, 0,70–0,93; P = 0,003) | 3,45 | 3,60 (1,04; 0,90–2,30; P = 0,58) | 3,09 | 2,13 (0,69, 0,60–0,80; P < 0,001) | 3,43 | 2,75 (0,80, 0,71–0,91; P < 0,001) | 1,61 (0,47, 0,41–0,55; P < 0,001) |
| Kallonsisäinen verenvuoto | 0,77 | 0,32 (0,42, 0,29–0,61; P < 0,001) | 0,23 (0,29 0,19–0,45; P < 0,001) | 0,74 | 0,49 (0,67; 0,47–0,93; P = 0,02) | 0,8 | 0,33 (0,42, 0,30–0,58; P < 0,001) | 0,85 | 0,39 (0,47, 0,34–0,63; P < 0,001) | 0,26 (0,30, 0,21–0,43; P < 0,001) |
| Maha-suolikanavan verenvuoto | 1,09 | 1,60 (1,48, 1,19–1,86; P < 0,001) | 1,13 (1,04, 0,82–1,33; P = 0,74) | 1,24 | 2,00 (1,61; 1,30–1,99; P < 0,001) | 0,86 | 0,76 (0,89, 0,70–1,15; P = 0,37) | 1,23 | 1,51 (1,23, 1,02–1,50; P = 0,03) | 0,82 (0,67, 0,53–0,83; P < 0,001) |
| Sydäninfarkti | 0,64 | 0,81 (1,27, 0,94–1,71; P = 0,12) | 0,82 (1,29, 0,96–1,75; P = 0,09) | 1,12 | 0,91 (0,81; 0,63–1,06; P = 0,12) | 0,61 | 0,53 (0,88, 0,66–1,17; P = 0,37) | 0,75 | 0,70 (0,94, 0,74–1,19; P = 0,60) | 0,89 (1,19, 0,95–1,49; P = 0,13) |
| Kuolema | 4,13 | 3,64 (0,88, 0,77–1,00; P = 0,051) | 3,75 (0,91, 0,80–1,03; P = 0,13) | 2,21 | 1,87 (0,85; 0,70–1,02; P = 0,07) | 3,94 | 3,52 (0,89, 0,80–0,99; P = 0,047) | 4,35 | 3,99 (0,92, 0,83–1,01; P = 0,08) | 3,80 (0,87, 0,79–0,96; P = 0,006) |
Taulukon lähde ja lupa julkaisuun: Hindricks G, Potpara T, Dagres N, et al, 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), European Heart Journal 2020; 42 (1): 17-96 doi:10.1093/eurheartj/ehaa612. Translated and reprinted by permission of Oxford University Press on behalf of the European Society of Cardiology. Please visit: https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Atrial-Fibrillation-Management «https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Atrial-Fibrillation-Management»1. Translation Disclaimer: OUP and the ESC are not responsible or in any way liable for the accuracy of the translation. The Licensee is solely responsible for the translation in this publication/reprint.
Neljän uusia antikoagulantteja varfariiniin verranneen tutkimuksen «Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S ym. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009;361:1139-51 »1, «Patel MR, Mahaffey KW, Garg J ym. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;365:883-91 »2, «Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ ym. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;365:981-92 »3, «Giugliano RP, Ruff CT, Braunwald E ym. Edoxaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2013;369:2093-104 »4 meta-analyysissä «Ruff CT, Giugliano RP, Braunwald E ym. Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials. Lancet»5 oli mukana yli 29 000 uutta antikoagulanttia saanutta potilasta ja yli 29 000 varfariinia saanutta potilasta.
Meta-analyysi tehtiin tutkimusten tasolla. Yksittäisten potilaiden tapahtumia ja piirteitä ei voitu tutkia. Tutkimusten päätetapahtumien vaarasuhde ja sen luottamusvälit laskettiin sekä NOAC:eilla että varfariinilla hoidetuista ryhmistä.
Meta-analyysin tulokset on koottu taulukkoon «»2. Tapahtumat (%/ryhmän potilaiden lukumäärä/v) on laskettu tutkimuksissa ollutta keskimääräistä 2 vuoden hoitoaikaa kohden. Luvut kuvaavat suurusluokkia, mutta eivät ole tarkkoja.
Iskeemisten aivohalvauksien ilmaantumisen suhteen ei NOACeilla ja varfariinilla ollut eroa. NOAC-hoidon aikana ilmaantunut vähemmän kallonsisäisiä vuotoja kuin varfariinihoidon aikana.
- Tutkimuksen laatu: tasokas
- Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä
| NOAC uudet antikoagulantit (%) | Varfariini (%) | Absoluuttinen ero / v (keskimäärin 2 vuoden hoitoaikaa kohden) (%) | NNT | NOAC Uudet anti-koagulantti-tapah-tumat (lkm) | NOAC Uudet anti-koagu-lantit (lkm) | Varfa-riini-tapah-tumat (lkm) | Varfariini (lkm) | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Tehokkuus | ||||||||
| Iskeeminen aivoinfarkti | 1,14 | 1,24 | - 0,10 | - 964 | 665 | 29 292 | 724 | 29 221 |
| Aivoverenvuodon aiheuttama aivoinfarkti | 0,22 | 0,45 | - 0,23 | - 438 | 130 | 29 292 | 263 | 29 221 |
| Sydäninfarkti | 0,70 | 0,74 | - 0,03 | - 2 922 | 413 | 29 292 | 432 | 29 221 |
| Kokonaiskuolleisuus | 3,45 | 3,84 | - 0,39 | - 256 | 2 022 | 29 292 | 2 245 | 29 221 |
| Turvallisuus | ||||||||
| Kallonsisäiset verenvuodot | 0,35 % | 0,73 | - 0,38 | - 264 | 204 | 29 287 | 425 | 29 221 |
| Suolistoverenvuodot | 1,28 % | 1,01 | 0,27 | 369 | 751 | 29 287 | 591 | 29 221 |
RE-LY-tutkimuksesta tehdyn analyysin «Hart RG, Diener HC, Yang S ym. Intracranial hemorrhage in atrial fibrillation patients during anticoagulation with warfarin or dabigatran: the RE-LY trial. Stroke 2012;43:1511-7 »6 mukaan kallonsisäiset vuodot liittyivät varfariinihoidon aikana aikaisemmin sairastettuun aivohalvaukseen (2-kertainen vaara), muuhun kuin valkoiseen rotuun (1,7-kertainen vaara valkoiseen rotuun verrattuna) tai ASAn käyttöön (1,6-kertainen vaara verrattuna dabigatraanihoitoon).
- Tutkimuksen laatu: tasokas
- Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen
Tanskan kansallisen potilastietojärjestelmän «Larsen TB, Skjøth F, Nielsen PB ym. Comparative effectiveness and safety of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants and warfarin in patients with atrial fibrillation: propensity weighted nationwi»7 mukaan 2,5 vuoden seurannan aikana ilmaantui iskeemisiä aivohalvauksia ja systeemisiä embolioita 2,2–3,3 %:lle hoidetuista eteisvärinäpotilaista vuotta kohden.
Tässä analyysissä ei NOACeilla ja varfariinilla todettu eroa iskeemisten aivohalvausten estossa missään tutkitussa ikäryhmässä. Tässä satunnaistamattomassa aineistossa kallonsisäisiä vuotoja ilmaantui vähemmän yli 65-vuotiaille dabigatraanilla ja rivaroksabaanilla hoidetuille kuin varfariinilla hoidetuille potilaille. Nuoremmilla eroa ei havaittu.
- Tutkimuksen laatu: kelvollinen
- Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä
Kommentti: NOACit estävät iskeemisiä aivohalvauksia vähintään yhtä tehokkaasti kuin varfariini. NOAC-hoidon aikana ilmaantuu harvemmin kallonsisäisiä verenvuotoja kuin varfariinihoidon aikana. Kallonsisäiset verenvuodot liittyvät varfariinihoidon aikana aikaisemmin sairastettuun aivohalvaukseen, muuhun kuin valkoiseen rotuun kuulumiseen, korkeaan ikään ja ASAn käyttöön. NOACien varfariinia paremman turvallisuuden osoittaminen on vaatinut suuret potilasaineistot, ja NNT-lukumäärät NOAC:ja ja varfariinia verrattaessa ovat suuret. Tämä merkitsee sitä, että kliinisesti näiden hoitojen ero tehokkuudessa aivohalvauksien ja perifeeristen embolioiden estossa on vähäinen. Siksi NOACeja suosittaneen, erityisesti kun potilaalla on edellä kuvattuja kallonsisäisen vuodon vaaratekijöitä: aikaisempi aivohalvaus, muu kuin valkoinen rotu tai korkea ikä.
ASAa ei tule antikoagulaatiohoidon aikana rutiininomaisesti käyttää, vaan sen käyttö rajautuu lyhytaikaisesti tilanteisiin, joissa on tehty sepelvaltimon pallolaajennustoimenpide.
Tämä teksti on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:
- Eteisvärinä 1
Kirjallisuutta
- Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S ym. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009;361:1139-51 «PMID: 19717844»PubMed
- Patel MR, Mahaffey KW, Garg J ym. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;365:883-91 «PMID: 21830957»PubMed
- Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ ym. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;365:981-92 «PMID: 21870978»PubMed
- Giugliano RP, Ruff CT, Braunwald E ym. Edoxaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2013;369:2093-104 «PMID: 24251359»PubMed
- Ruff CT, Giugliano RP, Braunwald E ym. Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials. Lancet 2014;383:955-62 «PMID: 24315724»PubMed
- Hart RG, Diener HC, Yang S ym. Intracranial hemorrhage in atrial fibrillation patients during anticoagulation with warfarin or dabigatran: the RE-LY trial. Stroke 2012;43:1511-7 «PMID: 22492518»PubMed
- Larsen TB, Skjøth F, Nielsen PB ym. Comparative effectiveness and safety of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants and warfarin in patients with atrial fibrillation: propensity weighted nationwide cohort study. BMJ 2016;353:i3189 «PMID: 27312796»PubMed