Sydäntä synkronoivan tahdistinhoidon hoitovasteen ennustaminen sydämen vajaatoimintaa sairastavilla

Sydäntä synkronoivan tahdistinhoidon (CRT) vaikutusta vajaatoimintapotilaiden kuolleisuuteen ja sairastavuuteen koskevassa systemaattisessa katsauksessa «Cleland JG, Abraham WT, Linde C ym. An individual patient meta-analysis of five randomized trials assessing the effects of cardiac resynchronization therapy on morbidity and mortality in patients with»1 selvitettiin tekijöitä, joilla CRT:n hoitovastetta voitaisiin ennustaa. Meta-analyysiin hyväksyttiin potilaat 5 sydäntä synkronoivaa tahdistinhoitoa koskevasta satunnaistetusta ja sokkoutetusta tutkimuksesta. Potilaat olivat sinusrytmissä, ja vasemman kammion systolinen toiminta oli alentunut (LVEF ≤ 35–40 %).

Resynkronisoivan tahdistinhoidon (n = 2 023) tuloksia verrattiin perinteiseen tahdistinhoitoon «Linde C, Abraham WT, Gold MR ym. Randomized trial of cardiac resynchronization in mildly symptomatic heart failure patients and in asymptomatic patients with left ventricular dysfunction and previous »3, «Young JB, Abraham WT, Smith AL ym. Combined cardiac resynchronization and implantable cardioversion defibrillation in advanced chronic heart failure: the MIRACLE ICD Trial. JAMA 2003;289:2685-94 »4, «Abraham WT, Young JB, León AR ym. Effects of cardiac resynchronization on disease progression in patients with left ventricular systolic dysfunction, an indication for an implantable cardioverter-defi»5, «Tang AS, Wells GA, Talajic M ym. Cardiac-resynchronization therapy for mild-to-moderate heart failure. N Engl J Med 2010;363:2385-95 »6 tai lääkehoitoon «Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E ym. Longer-term effects of cardiac resynchronization therapy on mortality in heart failure [the CArdiac REsynchronization-Heart Failure (CARE-HF) trial extension phas»2 kuolleisuuden ja sairaalahoidon tarpeen osalta.

Kontrolliryhmänä toimivat meta-analyysiin hyväksyttyjen tutkimusten kontrolliryhmän potilaat, joilla oli käytössä pelkkä kammiotahdistus tai fysiologinen tahdistus, rytmihäiriötahdistin tai lääkehoito (n = 1 849).

Hoitotuloksia ennustavia tekijöitä etsittiin analysoimalla tahdistimen asentamista edeltäviä kliinisiä tietoja ja löydöksiä.

CRT-hoitoa saavien systolista vajaatoimintaa sairastavien potilaiden kuolleisuus oli vähäisempää kontrolliryhmään verrattuna, jos QRS-kompleksin kesto oli > 140 ms. CRT-hoitoon liittyvä hyöty oli sitä selvempi, mitä pidempi QRS-kompleksin kesto oli.

Selkein vaikutus kuolleisuuteen ilmeni, jos potilaalla oli LBBB, RR 0,66 (0,55–0,78). Jos potilaalla oli muu kammion sisäinen johtumishäiriö, oli näyttö kuolleisuuden vähenemisestä epävarmempi, RBBB:llä RR 0,74 (0,44–1,23) ja IVCD:llä RR 0,82 (0,48–1,41).

CRT-hoidon hyödyt jäivät vähäisiksi, jos potilailla oli ennen toimenpidettä QRS-kompleksin kesto < 140 ms.

• Tutkimuksen laatu: tasokas
• Soveltavuus suomalaiseen väestöön: hyvä
• Kommentti: Rajoituksena voidaan pitää, että meta-analyysiin oli valittu vain yhden laitevalmistajan tahdistinjärjestelmä. RBBB- (8,9 %) ja IVCD- (12,1 %) potilaiden osuus oli pieni. Uusimmat kansainväliset suosituksen antavat vahvan suosituksen CRT-hoidolle, jos QRS-kompleksi on yli 150 ms. Jos QRS-kompleksi on 130–149 ms, CRT-hoitoa voidaan harkita «McDonagh TA, Metra M, Adamo M, ym. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2021;42(36):3599-3726 »8. Lisänäyttöä on tullut siitä, että jos QRS-kompleksin kesto on < 130 ms, CRT-hoidosta ei mahdollisesti ole hyötyä tai jopa enemmän haittaa «Steffel J, Robertson M, Singh JP, ym. The effect of QRS duration on cardiac resynchronization therapy in patients with a narrow QRS complex: a subgroup analysis of the EchoCRT trial. Eur Heart J 2015;»7.