Hoitoresistentin paniikkihäiriön hoito

Hoitoresistentin paniikkihäiriön (vain minimaalinen oirelievitys asianmukaisella SSRI-hoidolla) «Hirschmann S, Dannon PN, Iancu I ym. Pindolol augmentation in patients with treatment-resistant panic disorder: A double-blind, placebo-controlled trial. J Clin Psychopharmacol 2000;20:556-9 »1, «Goddard AW, Mahmud W, Medlock C ym. A controlled trial of quetiapine XR coadministration treatment of SSRI-resistant panic disorder. Ann Gen Psychiatry 2015;14:26 »2 hoidosta on vain niukasti tutkimusnäyttöä. Mikäli standardilääkehoito ei tehoa 4–6 viikossa tai annoksen lisäämisen jälkeen 12 viikossa, hoitosuosituksissa suositellaan vaihtamista toiseen standardilääkkeeseen «Bandelow B, Lichte T, Rudolf S ym. The German guidelines for the treatment of anxiety disorders. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2015;265:363-73 »3, «NICE. Generalized anxiety disorder and panic disorder in adults: management. Clinical guideline 113. https://www.nice.org.uk/guidance/cg113»4 (Internet «https://www.nice.org.uk/guidance/cg113»1), «Baldwin DS, Anderson IM, Nutt DJ ym. Evidence-based pharmacological treatment of anxiety disorders, post-traumatic stress disorder and obsessive-compulsive disorder: a revision of the 2005 guidelines »5. Seuraavassa vaiheessa suositellaan joko lääkkeitä, joiden tehosta on monoterapiana vaatimaton näyttö (esim. mirtatsapiini, ketiapiini, valproaatti, olantsapiini), standardilääkkeiden yhdistämistä (esim. SSRI ja TCA, jollei vasta-aiheita) «Bandelow B, Lichte T, Rudolf S ym. The German guidelines for the treatment of anxiety disorders. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2015;265:363-73 »3, «Baldwin DS, Anderson IM, Nutt DJ ym. Evidence-based pharmacological treatment of anxiety disorders, post-traumatic stress disorder and obsessive-compulsive disorder: a revision of the 2005 guidelines »5 tai standardilääkkeen ja muun lääkkeen yhdistämistä (esim. SSRI + pindololi «Bandelow B, Lichte T, Rudolf S ym. The German guidelines for the treatment of anxiety disorders. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2015;265:363-73 »3, «Ipser JC, Carey P, Dhansay Y ym. Pharmacotherapy augmentation strategies in treatment-resistant anxiety disorders. Cochrane Database Syst Rev 2006;(4):CD005473 »6 tai SSRI/TCA + olantsapiini «Bandelow B, Lichte T, Rudolf S ym. The German guidelines for the treatment of anxiety disorders. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2015;265:363-73 »3).

Simon ym. «Simon NM, Otto MW, Worthington JJ ym. Next-step strategies for panic disorder refractory to initial pharmacotherapy: a 3-phase randomized clinical trial. J Clin Psychiatry 2009;70:1563-70 »7 antoivat sertraliinia (ad 100 mg/vrk) tai essitalopraamia (ad 15 mg/vrk) 6 viikon ajan avoimesti paniikkihäiriöpotilaille (n = 39). Vain 8 potilasta (20,5 %) saavutti remission. Seuraavassa vaiheessa (6 viikkoa) muut potilaat (n = 24) sokkoutettiin joko jatkamaan SSRI-lääkettä entisellä annoksellaan tai (SSRI + lume) tai nostamaan SSRI-annosta (sertraliini ad 200 mg/vrk tai essitalopraami ad 30 mg/vrk). Paniikkioireet PDSS-asteikolla mitattuna jatkoivat laskuaan koko tutkimusryhmässä, mutta SSRI-annosnostoryhmän (-2,36 + 3,44, n = 11) ja lumeryhmän (-2,32 + 4,29, n = 13) välillä ei ollut eroa (p = 0,97, Cohenin d = 0,01).

Hirschman ym. raportoivat tutkimuksen «Ipser JC, Carey P, Dhansay Y ym. Pharmacotherapy augmentation strategies in treatment-resistant anxiety disorders. Cochrane Database Syst Rev 2006;(4):CD005473 »6, jossa paniikkihäiriöpotilaat (n = 24) eivät olleet vastanneet 2 eri masennuslääkehoidolle eivätkä 8 viikon avoimelle fluoksetiinihoidolle (< 20 % vähenemä paniikkikohtauksissa/vko, Panic Self-Questionnaire, PSQ). Potilaat satunnaistettiin sokkoutetusti saamaan entisen fluoksetiinihoidon (20 mg/vrk) lisäksi joko pindololia (2,5 mg x 3, n = 13) tai lumetta 4 viikon ajan.

Tutkimuksen lopussa pindodoli-augmentaatioryhmä ja lumeryhmä erosivat toisistaan pindololin eduksi kaikilla käytetyillä mittareilla (HAM-A: F = 4,6, df = 2,2, p < 0,015; PSQ: F 10,0, df 1,23, p = 0,004; CAS + PA; NIMH Anxiety Scale ja CGI) paitsi HAM-D-asteikolla. Paraneminen oli pindololiryhmässä nähtävissä toisesta hoitoviikosta alkaen «Hirschmann S, Dannon PN, Iancu I ym. Pindolol augmentation in patients with treatment-resistant panic disorder: A double-blind, placebo-controlled trial. J Clin Psychopharmacol 2000;20:556-9 »1.

• Tutkimuksen laatu: kelvollinen
• Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Ketiapiinia (50–400 mg/vrk, keskiarvo 150 mg/vrk (SD 106) tutkittiin paniikkihäiriössä pienessä lumekontrolloidussa (n = 27) SSRI/SNRI-resistenteillä potilailla add-on-asetelmassa liitettynä näihin hoitoihin «Goddard AW, Mahmud W, Medlock C ym. A controlled trial of quetiapine XR coadministration treatment of SSRI-resistant panic disorder. Ann Gen Psychiatry 2015;14:26 »2. Paniikkioireet vähenivät kummassakin ryhmässä, mutta tilastollisesti merkitsevää eroa hoitoryhmien (ketiapiini vs. lume) välillä ei ilmennyt.

Sepede ym. tutkivat avoimessa asetelmassa «Sepede G, De Berardis D, Gambi F ym. Olanzapine augmentation in treatment-resistant panic disorder: a 12-week, fixed-dose, open-label trial. J Clin Psychopharmacol 2006;26:45-9 »8 olantsapiinia 5 mg/vrk (n = 30) yhdistettynä paroksetiiniin tai sertraliiniin niille resistenteillä potilailla. He raportoivat oirevähenemän 12 viikossa kaikilla arviointitavoilla, hoitovasteen 81 %:lla ja remission 58 %:lla.

Hollifield ym. «Hollifield M, Thompson PM, Ruiz JE ym. Potential effectiveness and safety of olanzapine in refractory panic disorder. Depress Anxiety 2005;21:33-40 »9 aloittivat avoimen olantsapiinihoidon 2,5–20 mg/vrk (keskiarvo 12,3 mg/vrk, monoterapia) paniikkihäiriöpotilaille, jotka eivät olleet hyötyneet aiemmasta hoidosta (lääkitys tai CBT). Sekä paniikkikohtausten frekvenssi (ES 1,83), intensiteetti (ES 1,36) että ennakoiva ahdistuneisuus (ES 1,18) vähenivät 8 viikon hoidon aikana.

Hoge ym. «Hoge EA, Worthington JJ 3rd, Kaufman RE ym. Aripiprazole as augmentation treatment of refractory generalized anxiety disorder and panic disorder. CNS Spectr 2008;13:522-7 »10 raportoivat 10 paniikkihäiriöpotilaasta, jotka eivät olleet vastanneet aiempaan lääkehoitoon (SSRI, SNRI, BZD, tratsodoni, bupropioni). Käytössä olleeseen antidepressantti- tai bentsodiatsepiinilääkitykseen liitettiin avoimesti aripipratsoli 5–30 mg/vrk (10,5 + 4,95 mg/vrk) 8 viikon ajan. CGI-S-asteikolla saavutettiin tilastollisesti merkitsevä vähenemä (17 %). PDSS-asteikolla oireiden muutos ei saavuttanut tilastollista merkitsevyyttä. 1 potilas saavutti remission.

Simon ym. «Simon NM, Hoge EA, Fischmann D ym. An open-label trial of risperidone augmentation for refractory anxiety disorders. J Clin Psychiatry 2006;67:381-5 »11 tutkivat avoimesti risperidonin vaikutusta (1,12 + 0,68 mg/vrk) 30 potilaalla (8 viikkoa), joista useimmilla oli useita komorbideja ahdistuneisuushäiriöitä. 7 potilaan paniikkihäiriöalaryhmä raportoitiin erikseen. Heillä havaittiin tilastollisesti merkitsevä paranema PDSS-asteikolla tutkimuksen aikana.

Tiffon ym. julkaisivat 7 peräkkäisen paniikkihäiriöpotilaan tapaussarjan «Tiffon L, Coplan JD, Papp LA ym. Augmentation strategies with tricyclic or fluoxetine treatment in seven partially responsive panic disorder patients. J Clin Psychiatry 1994;55:66-9 »12. Potilaita oli alun perin hoidettu joko fluoksetiinilla ad 20–60 mg/vrk (n = 4) tai imipramiinilla ad 200–300 mg/vrk (n = 3) mutta hoitovaste oli riittämätön. Imipramiinilla hoidetuille lisättiin fluoksetiini 10–40 mg/vrk ja fluoksetiinilla hoidetuille TCA: kahdelle imipramiini ad 50–75 mg/vrk, yhdelle desipramiini 25 mg/vrk ja yhdelle amitriptyliini ad 20 mg/vrk.

Kaikkien potilaiden tilan raportoitiin kohentuneen yhdistelmähoidon jälkeen. Farmakokineettisten yhteisvaikutusten mahdollisuudesta oireiden vähenemisen taustalla keskusteltiin. Vaikka haittavaikutuksissa ei tapahtunut lisääntymistä yhdistelmähoidossa, suositeltiin trisyklisten masennuslääkkeiden pitoisuusmääritysten käyttöä, mikäli TCA-annokset ylittävät 75 mg/vrk.

• Tutkimusten laatu: heikko
• Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: heikko