Maitosiedätyksen teho ja haittavaikutukset lapsilla

Maitoallergiaa hoidetaan välttämisruokavaliolla. Tämä on vaikeaa toteuttaa, koska maito on niin yleinen ruoka-aine. Suun kautta siedätys maidolle, oral immunotherapy (OIT), on mahdollinen hoitokeino indusoida parempi sietokyky maidolle IgE-välitteisessä maitoallergiassa.

Cochrane-katsauksessa «Yeung JP, Kloda LA, McDevitt J ym. Oral immunotherapy for milk allergy. Cochrane Database Syst Rev 2012;11:CD009542 »1 arvioitiin oraalisen maitosiedätyksen tehoa ja turvallisuutta lapsilla ja aikuisilla verrattuna lumehoitoon tai välttämisruokavalioon. Etsittiin 13 tietokannasta 1.10.2012 saakka, ja vain RCT-tutkimukset hyväksyttiin. Sokkoutettuja ja avoimia tutkimuksia, ja kaikki antotavat hyväksyttiin. 5 tutkimusta valittiin mukaan, ja ne olivat pieniä ja metodologisesti heikkolaatuisia. Näytön laatu arvioitiin heikoksi. Jokainen tutkimus käytti eri protokollaa. 196 potilasta oli tutkittu, kaikki lapsia. Siedätysryhmässä 62 % sieti 2 dl maitoa ja kontrolliryhmässä 8 %. Lisäksi 25 % sieti pienemmän määrän maitoa. Yksikään tutkimus ei arvioinut sietokykyä maitovälttämisruokavalion jälkeen.

Haittavaikutukset olivat yleisiä: 97/106 aktiiviryhmässä sai haittavaikutusoireita, useimmat paikallisia ja lieviä. 9 % tarvitsi adrenaliinia i.m.

Yhteenvetona todetaan, että pieni määrä potilaita tutkittiin, ja näytön aste oli alhainen. Desensitisaatio onnistui > 50 %:lla potilaista mutta pitkäaikaistehosta ei ole näyttöä.

• Tutkimuksen laatu: tasokas
• Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Merkittävänä ongelmana olivat runsaat haittavaikutukset.

Systemaattisessa katsauksessa ja meta-analyysissä «Martorell Calatayud C, Muriel García A, Martorell Aragonés A ym. Safety and efficacy profile and immunological changes associated with oral immunotherapy for IgE-mediated cow's milk allergy in childre»2 arvioitiin maitosiedätyksen tehoa, immunologisia muutoksia ja turvallisuutta. Kaikki julkaistut RCT:t arvioitiin.

Desensitisaatio oli OIT-ryhmässä 10,2 kertaa todennäköisempää kuin ei OIT-ryhmässä. Haittavaikutukset olivat yleisiä, useimmiten lieviä.

• Tutkimuksen laatu: tasokas
• Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Haittavaikutukset olivat yleisiä.

28:lla maitoallergisella 6–14 vuotiaalla lapsilla suoritettiin lumekontrolloitu kaksoissokkoutettu RCT «Salmivesi S, Korppi M, Mäkelä MJ ym. Milk oral immunotherapy is effective in school-aged children. Acta Paediatr 2013;102:172-6 »3 maito-OIT:lla nostamalla annosta 0,06 mg:sta 6,4 g:aan 23 viikon aikana. 28:sta lapsesta 24 (86 %) toteutti protokollan, 16/18 aktiiviryhmässä ja 8/10 lumeryhmässä. Vanhemmat raportoivat haittavaikutuksia, jotka he liittivät maitoon kaikilla lapsilla aktiiviryhmässä ja 2/3:lla lumeryhmässä.

Puhelinkontaktissa 1 vuoden kuluttua selvisi, että 13 lasta (81 %) käytti maitotuotteita, joka vastasi 6,4 g maitoproteiinia. Kaikki lumeryhmän lapset (n = 10) toteuttivat onnistuneesti avoimen maito-OIT:n ja sietivät maitoa 6 kuukautta myöhemmin jatkuvalla maidon käytöllä. 3 vuotta myöhemmin 1 lapsi oli lopettanut maidon käytön. Pitkäaikainen desensitisaatiotulos oli siten 22/28 (79 %), mutta haittavaikutusten raportointi oli hyvin runsasta.

• Tutkimuksen laatu: kelvollinen
• Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Desensitisaatiota tutkittiin, ei toleranssia. Haittavaikutukset olivat yleisiä, ryhmät pieniä.

Tutkittiin «Keet CA, Frischmeyer-Guerrerio PA, Thyagarajan A ym. The safety and efficacy of sublingual and oral immunotherapy for milk allergy. J Allergy Clin Immunol 2012;129:448-55, 455.e1-5 »4 maito-OIT:n ja kielenalussiedätyksen (SLIT) turvallisuutta ja tehoa. Lapset satunnaistettiin saamaan yksinomaan SLIT-hoitoa tai SLIT, jota seurasi OIT-hoito. Lapset otettiin tutkimukseen kaksoissokon maitoaltistuksen jälkeen, ja heille aloitettiin SLIT-nostovaihe, jonka jälkeen SLIT-ryhmä jatkoi 7 mg:n päivittäisellä annoksella (SLIT) tai aloitti OIT-noston 1 g:aan (OITB-ryhmä) tai 2 g:aan (OITA-ryhmä) maitoproteiinia. Kaikki altistettiin 8 g maitoproteiinille 12 ja 60 viikon ylläpitoannoksen jälkeen. Mikäli he läpäisivät 60 viikon altistuksen, lopetettiin maidon anto, ja uudet altistukset toteutettiin 1 ja 6 viikon kuluttua. 30 iältään 6–17-vuotiasta lasta lähti mukaan tutkimukseen.

Hoidon jälkeen 1/10 SLIT-, 6/10 SLIT/OITB-ryhmässä ja 8/10 OITA-ryhmässä läpäisi 8 g altistuksen, p = 0,002 SLIT vs. OIT. Välttämisvaiheen jälkeen 6/15 (40 %) (3 (50 %) OITA- ja 3 (37,5 %) OITB-ryhmissä) alkoivat oireilla uudelleen, 2 heistä jo 1 viikon kuluttua. Haittavaikutuksia oli sekä kielenalus- että OIT-ryhmissä, mutta yleisreaktiot olivat yleisempiä OIT-ryhmissä.

OIT oli tehokkaampi desensitisaation aikaansaamisessa kuin SLIT, mutta systeemisiä haittavaikutuksia ilmeni enemmän, ja desensitisaatio hävisi osalla jo 1 viikon uuden välttämisjakson aikana. Desensitisaatio saavutettiin 10–80 %:ssa. Ei toleranssia, sillä 50 % menetti desensitisaation, osa jo 1 viikon kuluessa.

• Tutkimuksen laatu: kelvollinen
• Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Desensitisaatio saavutettiin, ei toleranssia, pieni aineisto, paljon haittavaikutuksia.

Tutkimuksessa «Kauppila TK, Paassilta M, Kukkonen AK ym. Outcome of oral immunotherapy for persistent cow's milk allergy from 11 years of experience in Finland. Pediatr Allergy Immunol 2019;30:356-362 »5 selvitettiin maidon sietokykyä jatkuvalla maidon käytöllä (desensitisaatio). Yli 5-vuotiaat lapset, joilla avoin maitoaltistus oli positiivinen ja spesifi maito-IgE oli koholla, osallistuivat maitosiedätykseen, jossa maitoa annettiin nousevin annoksin 2 dl:aan saakka. Lapset kävivät kontrollissa välittömästi nostovaiheen jälkeen, 1 vuosi myöhemmin ja poikittais-seurantakäynnillä 2016–2017. Potilaat ryhmiteltiin alkuvaiheen maito-IgE:n tason ja seurantakäynnin maidon käytön määrän mukaan. Suuren annoksen ryhmän lapset käyttivät päivittäin maitoa 2 dl tai enemmän ja hoidon epäonnistumisen ryhmä alle 2 dl tai olivat maidon välttämisruokavaliolla.

244/296 (83%) lapsista osallistui pitkäaikaisseurantakäynnille, keskimäärin 6,5 vuotta siedätyshoidon jälkeen. Näistä lapsista 136/244 (56%) käyttivät päivittäin maitoa 2 dl tai enemmän. Lähtötilanteen maito-IgE:n taso ennusti parhaiten maidon käytön onnistumista pitkäaikaisesti (p < 0,001). Haittavaikutukset olivat yleisiä. Niitä esiintyi 59 %:lla suuren annoksen ryhmässä ja 89 %:lla matalan annoksen/epäonnistuneessa ryhmässä. Anafylaksiaa esiintyi 6,9 % ja 14 %:lla lapsista. Hengitystieoireet nostovaiheen jälkeen ennustivat parhaiten hoidon epäonnistumista (OR 3,5, 95 % luottamusväli 1,5–8,1, p = 0,003) ja anafylaksiaa (OR 14,3, 95 % luottamusväli 1,8–11,4, p = 0,01).

Desensitisaatio onnistuu tutkimuksen mukaan 56 %:lla 5–11-vuotiailla lapsilla, parhaiten lapsilla, joilla on matala lähtötilanteen maito-IgE. Haittavaikutuksia esiintyy runsaasti.

• Tutkimuksen laatu: kelvollinen
• Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä