Suurivirtauksinen happihoito keuhkoahtaumataudin pahenemisvaiheen hoidossa

Kiinalaiseen 3 keskuksen tutkimukseen «Li XY, Tang X, Wang R, ym. High-Flow Nasal Cannula for Chronic Obstructive Pulmonary Disease with Acute Compensated Hypercapnic Respiratory Failure: A Randomized, Controlled Trial. Int J Chron Obstruc»1 rekrytointiin keuhkoahtaumataudin akuutin pahenemisvaiheen hyperkapnisia potilaita, joiden lähtötilanteessa valtimoveren pH oli ≥ 7,35, PaO₂ < 60 mmHg (< 8 kPa) ja PaCO₂ > 45 mmHg (> 6 kPa).

Yhteensä 320 potilasta satunnaistettiin joko NHF-ryhmään (n = 160) tai perinteinen happihoito (happiviikset) -ryhmään (n = 160). Sisäänhengitetyn hapen osuutta (FiO₂) säädettiin ylläpitämään happisaturaatiotasoa (SpO₂) 90–93 % pulssioksimetrialla. Myös suurinta virtausnopeutta oli säädetty potilaan suurimman sietokyvyn mukaan. Potilaita ohjeistettiin käyttämään NHF:a vähintään 15 tuntia päivässä, ja kokonaishoidon keston oli oltava vähintään 5 päivää. Vertailuryhmässä potilaat käyttivät happiviiksiä ainakin 15 tuntia/päivä.

Ensisijainen päätetapahtuma oli hoidon epäonnistuminen, eli mekaanisen, ei-invasiivisen tai invasiivisen, ventilaation tarve. Toissijaisia päätetapahtumia olivat mm. hengitystiheys ja valtimoveren kaasuanalyysi.

NHF-ryhmän 16 (10,0 %) potilasta oli tarvinnut mekaanista ventilaatiohoitoa sairaalahoidon aikana, mikä oli merkittävästi pienempi luku kuin 31 (19,4 %) potilasta perinteisen happihoidon ryhmässä (p = 0,026). Myös hengitystiheys oli NHF-ryhmässä merkitsevästi matalampi kuin happiviiksetryhmässä (21,5 ± 2,0 hengitystä minuutissa vs. 23,1 ± 7,6 hengitystä minuutissa, p = 0,024). 24 tuntia hoidon aloituksen jälkeen NHF-ryhmässä PaCO₂ oli matalampi kuin happiviiksetryhmässä (54,1 ± 9,79 mmHg vs 56,9 ± 10,1 mmHg, p = 0,030). PaCO₂ yli 59 mmHg (> 7,9 kPa) 24 tuntia NHF:n aloituksen jälkeen tunnistettiin itsenäiseksi riskitekijäksi hoidon epäonnistumiselle (OR 1,078, 95 % luottamusväli 1,006–1,154, p = 0,032).

• Tutkimuksen tyyppi: prospektiivinen, monikeskus, satunnaistettu, kontrolloitu kliininen tutkimus
• Tulosten luotettavuuteen vaikuttavat tekijät: vain kompensoidun hyperkapnisen hengitysvajauksen potilaat oli rekrytoitu tutkimukseen. Vaikka kyseessä oli satunnaistettu ja kontrolloitu monikeskustutkimus, kaikki potilaat olivat peräisin kolmesta sairaalasta samasta kaupungista ja tutkimukseen osallistuneiden määrät jakautuivat epätasaisesti sairaaloiden erilaisten potilasmäärien vuoksi, mikä on saattanut johtaa alueelliseen vinoumaan.
• Sovellettavuus: tulokset ovat hyvin sovellettavissa suomalaiseen toimintaympäristöön
• Kommentti: Lievässä akuutissa pahenemisvaiheessa (kompensoitu hyperkapninen hengitysvajaus) NHF-hoito on parantanut potilaiden ennustetta verrattuna perinteisiin happiviiksiin. NHF:a tulee käyttää varoen kohtalaisen tai vaikean hyperkapnian potilailla, joilla hoidon epäonnistumisen riski on suuri.

Vuonna 2023 julkaistussa meta-analyysissa «Zhang L, Wang Y, Ye Y, ym. Comparison of High-Flow Nasal Cannula with Conventional Oxygen Therapy in Patients with Hypercapnic Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Systematic Review and Meta-Analy»2 oli mukana kahdeksan tutkimusta, joista viisi tutkimusta on tehty hyperkapnisilla keuhkoahtaumataudin pahenemisvaihepotilailla (akuutti vaihe), kun taas kolme tutkimusta on tehty keuhkoahtaumataudin stabiilivaiheen hyperkapnisilla potilailla (krooninen vaihe). Tutkimukseen osallistui yhteensä 1 006 potilasta, joista 488 potilasta hoidettiin suurella happivirtauksella nenäkanyylilla (NHF) ja 518 potilasta perinteisillä happiviiksillä. Analyysiin hyväksytyt tutkimukset olivat satunnaistettuja kontrolloituja sekä vaihtovuoroisia tutkimuksia (cross-over).

Tutkimuksen tavoitteena oli verrata ja arvioida keuhkoahtamataudin potilailla kummankin happihoitomuodon kliinisiä päätetapahtumia, kuten valtimoveren hiilidioksidin osapaine (PaCO2), hapen osapaine (PaO₂), hengitystiheys (HT), hoidon epäonnistuminen, mukavuuden tunne sekä haitalliset tapahtumat. Hyperkapniset pahenemisvaihepotilaat saivat NHF-hoitoa lyhyen aikaa (30 minuutista useisiin päiviin), kun taas kroonisesti hyperkapniset stabiilipotilaat saivat NHF-hoitoa pitkäaikaisesti (6 viikosta 12 kuukauteen).

Akuutissa hyperkapnisessa pahenemisvaiheessa lyhytaikainen NHF alensi sekä PaCO₂:ta (MD -1,55, 95 % luottamusväli -2,85 – -0,25, I² = 0 %, p < 0,05) että hoidon epäonnistumista (OR 0,54, 95 % luottamusväli 0,33–0,88), mutta PaO₂:ssa ja HT:ssa ei ollut merkitsevää eroa kahden hoitomuodon välillä (MD -0,36, 95 % luottamusväli -2,23–1,52, I² = 45 %, p = 0,71 ja MD -1,07, 95 % luottamusväli -2,44–0,29, I² = 72 %, p = 0,12, vastaavasti).

• Tutkimuksen tyyppi: systeeminen katsaus ja meta-analyysi
• Tulosten luotettavuuteen vaikuttavat tekijät: eri tutkimuksissa erilaisten interventioiden vuoksi potilaiden sokkouttaminen ei ollut mahdollista, joten kaikissa tutkimuksissa oli suuri suoritusharhan riski.
• Sovellettavuus: tulokset ovat sovellettavissa suomalaiseen toimintaympäristöön
• Kommentti: NHF-hoidon ajoitus ja kesto sekä seurannan pituus vaihtelivat tutkimusten välillä. Mukaan otettujen tutkimusten määrä oli pieni ja siihen sisältyi vaihtovuoroisia tutkimuksia (cross-over). Alaryhmäanalyysien tekemistä varten, esim. ketkä potilaat erityisesti hyötyvät NHF:n käytöstä, ei ole ollut mahdollista tehdä. Vain yhdessä artikkelissa raportoitiin hoitokustannuksista.

Yleiskommentti:

Tutkimusnäyttö NHF-happihoidon vaikutuksesta kliinisiin päätetapahtumiin on lisääntynyt. Tuoreissa edellä mainituissa satunnaistetussa tutkimuksessa sekä katsauksen alkuperäistutkimuksissa NHF-happihoito osoittautui käyttökelpoiseksi ja toimivaksi hoitamaan keuhkoahtaumataudin pahenemisen aiheuttamaa lievää hyperkapnista hengitysvajausta sekä lyhyellä että pidemmällä ajanjaksolla. Lievässä hyperkapnisessa hengitysvajauksessa NHF on myös osoittautunut parantavan potilaiden ennustetta, joten näin ollen sitä voisi tällaisille potilaille suositella ensisijaiseksi hoitomuodoksi. Keuhkoahtaumataudin akuutti pahenemisvaihe on kuitenkin heterogeeninen ja vaikeudeltaan moninainen päätetapahtuma. Tulosten perusteella ei edelleenkään luotettavasti pystytä arvioimaan sitä, mikä on NHF-hoidon paremmuus ja kliininen hyöty verrattuna perinteisiin menetelmiin muissa kuin pahenemisvaiheen lievässä vaikeusasteessa. Eli NHF-hoidon käyttö ei vaikuta soveltuvan kaikkiin pahenemisvaihepotilaisiin. NHF-hoidolla on suuri potentiaali akuutin pahenemisvaiheen hoidossa, mutta tarvitaan lisää laajamittaisia tutkimuksia kaikissa pahenemisvaiheryhmissä.

Kirjallisuutta

1. Li XY, Tang X, Wang R, ym. High-Flow Nasal Cannula for Chronic Obstructive Pulmonary Disease with Acute Compensated Hypercapnic Respiratory Failure: A Randomized, Controlled Trial. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2020;15():3051-3061 «PMID: 33262584»PubMed
2. Zhang L, Wang Y, Ye Y, ym. Comparison of High-Flow Nasal Cannula with Conventional Oxygen Therapy in Patients with Hypercapnic Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2023;18():895-906 «PMID: 37215746»PubMed