ASAn tauottaminen 3 kuukauden kohdalla ja hoidon jatkaminen tikagrelorimonoterapialla 12 kuukauteen saakka

Kaksoissokkoutetussa satunnaistetussa TWILIGHT-tutkimuksessa «Mehran R, Baber U, Sharma SK, ym. Ticagrelor with or without Aspirin in High-Risk Patients after PCI. N Engl J Med 2019;381(21):2032-2042 »1 tutkittiin PCI-potilaita, joilla oli suuri vuoto- tai iskeeminen riski. Kolmen kuukauden tapahtumattoman DAPT-hoidon jälkeen 7 119 potilasta satunnaistettiin joko lopettamaan ASA ja jatkamaan tikagrelorimonoterapialla tai jatkamaan tikagrelori-ASA-hoitoa vuoden ajan. Noin 65 % potilaista sairasti akuuttia sepelvaltimotautikohtausta. Ensisijainen päätetapahtuma oli kliinisesti merkittävä verenvuoto. BARC 2, 3 tai 5 -vuotoja esiintyi 4,0 % tikagrelorimonoterapia- ja 7,1 % DAPT-ryhmän potilaista (HR 0,56; 95 % luottamusväli 0,45–0,68; p < 0,001). Kuoleman, sydäninfarktin tai aivohalvauksen yhdistetyssä päätetapahtumassa ei havaittu eroa ryhmien välillä (3,9 % vs. 3,9 %). ASA lopettaminen kolmen kuukauden kohdalla vähensi merkittäviä verenvuotoja ilman havaittua lisäystä iskeemisissä tapahtumissa.

• Tutkimuksen laatu: tasokas
• Sovellettavuus: hyvä

Satunnaistetussa TICO-tutkimuksessa «Kim BK, Hong SJ, Cho YH, ym. Effect of Ticagrelor Monotherapy vs Ticagrelor With Aspirin on Major Bleeding and Cardiovascular Events in Patients With Acute Coronary Syndrome: The TICO Randomized Clini»2 tutkittiin 3 056 ACS-potilasta, joille oli tehty PCI lääkestentillä. Potilaat satunnaistettiin kolmen kuukauden DAPT-hoidon jälkeen joko tikagrelorimonoterapiaan tai jatkamaan tikagreloripohjaista DAPT-hoitoa 12 kuukauteen saakka. Ensisijaisena päätetapahtumana oli merkittävän verenvuodon ja vakavien sydän- ja aivoverisuonitapahtumien yhdistelmä. Päätetapahtuma oli harvinaisempi tikagrelorimonoterapiaryhmässä (3,9 % vs. 5,9 %; HR 0,66; 95 % luottamusväli 0,48–0,92). Merkittäviä verenvuotoja esiintyi 1,7 % vs. 3,0 % (HR 0,56; 95 % luottamusväli 0,34–0,91), eikä vakavien sydän- ja aivoverisuonitapahtumien ilmaantuvuudessa havaittu merkitsevää eroa.

• Tutkimuksen laatu: tasokas
• Sovellettavuus: hyvä

Satunnaistetussa kaksoissokkoutetussa ULTIMATE-DAPT-tutkimuksessa «Ge Z, Kan J, Gao X, ym. Ticagrelor alone versus ticagrelor plus aspirin from month 1 to month 12 after percutaneous coronary intervention in patients with acute coronary syndromes (ULTIMATE-DAPT): a r»3 tutkittiin 3 400 ACS-potilasta, jotka olivat selvinneet ensimmäisestä PCI jälkeisestä kuukaudesta ilman merkittäviä vuoto- tai iskeemisiä tapahtumia. Potilaat satunnaistettiin joko lopettamaan ASA ja jatkamaan tikagrelorimonoterapialla tai jatkamaan tikagrelori-ASA-hoitoa 12 kuukauteen saakka. Ensisijaisia päätetapahtumia olivat kliinisesti merkittävä verenvuoto sekä MACCE. BARC 2, 3 tai 5 -vuotoja esiintyi 2,1 % tikagrelorimonoterapia- ja 4,6 % DAPT-ryhmän potilaista (HR 0,45; 95 % luottamusväli 0,30–0,66; p < 0,0001). MACCE-päätetapahtuman ilmaantuvuus oli vastaavasti 3,6 % ja 3,7 %, mikä osoitti tikagrelorimonoterapian ei-alempiarvoisuuden iskeemisten tapahtumien suhteen.

• Tutkimuksen laatu: tasokas
• Sovellettavuus: kohtalaisen hyvä

Yksilötason potilastietoihin perustuneessa meta-analyysissä «Valgimigli M, Hong SJ, Gragnano F, ym. De-escalation to ticagrelor monotherapy versus 12 months of dual antiplatelet therapy in patients with and without acute coronary syndromes: a systematic review »4 yhdistettiin kuuden satunnaistetun tutkimuksen tiedot 24 407 PCI-potilaasta. Analyysissa verrattiin lyhyen DAPT-hoidon jälkeistä tikagrelorimonoterapiaa tavanomaiseen 12 kuukauden DAPT-hoitoon. Päätetapahtumina olivat iskeemiset tapahtumat (MACCE), merkittävät verenvuodot ja kuolleisuus. Tikagrelorimonoterapia oli iskeemisten tapahtumien suhteen ei-alempiarvoinen verrattuna DAPT-hoitoon (MACCE 2,8 % vs. 3,2 %; HR 0,91; 95 % luottamusväli 0,78–1,07) ja vähensi merkittäviä BARC 3–5 -vuotoja 57 % (0,9 % vs. 2,1 %; HR 0,43; 95 % luottamusväli 0,34–0,54). Alaryhmäanalyysit viittasivat mahdollisesti suurempaan hyötyyn ACS-potilailla ja naisilla, mutta nämä havainnot ovat hypoteesia muodostavia.

• Tutkimuksen laatu: tasokas
• Sovellettavuus: hyvä

23 tutkimuksen meta-analyysissa (45 394 sepelvaltimotautikohtaukseen sairastanutta potilasta) DAPT:n keston mediaani oli 4,8 (3,0–6,0) kuukautta aspiriinimonoterapiaa ja 2,2 (1,0–3,0) kuukautta P2Y12-estäjämonoterapiaa tutkineissa tutkimuksissa. Lyhyen verihiutale-estohoidon jälkeen P2Y12-estäjämonoterapia vähensi aspiriinimonoterapiaan verrattuna yhteenlaskettuja iskeemisiä haittatapahtumia ja merkittäviä verenvuotoja (ilmaantuvuussuhde (IRR) 0,78; 95 % luottamusväli 0,64–0,95 NACE:lle; IRR 0,56; 95 % luottamusväli 0,46–0,67 minkä tahansa verenvuodon suhteen). Sepelvaltimotautikohtauspotilaille, joille tehtiin PCI, P2Y12-estäjämonoterapia vähensi merkittävästi verenvuotoja, kun taas aspiriinimonoterapia oli verenvuotojen suhteen neutraali «Laudani C, Giacoppo D, Occhipinti G, ym. Aspirin or P2Y(12) Inhibitor Monotherapy After Percutaneous Coronary Intervention for Acute Coronary Syndromes. JACC Cardiovasc Interv 2025;18(15):1848-1859 »5.

• Tutkimuksen laatu: tasokas
• Sovellettavuus: kohtalainen

Yleiskommentti: Vaihtoehtona 12 kuukauden kaksoisverihiutale-estolle on ASA:n lopettaminen 1–3 kuukauden kuluttua PCI:stä ja hoidon jatkaminen tikagrelorimonoterapialla. Satunnaistettujen tutkimusten perusteella tämä strategia vähentää merkittäviä verenvuotoja ilman näyttöä lisääntyneestä iskeemisten tapahtumien riskistä potilailla, joilla ei ole esiintynyt verenvuoto- tai iskeemisiä tapahtumia varhaisen DAPT-hoidon aikana.