Lisätietoa aiheesta

Motivoivan keskustelun soveltaminen tupakoinnin lopettamisen tukena

Lisätietoa aiheesta

5.3.2024

Pilvikki Absetz ja Klas Winell

Motivoivan keskustelun vaikuttavuuden kannalta keskeisimmät tekijät ovat luottamuksellisen ja yhteistoiminnallisen hengen synnyttäminen «Copeland L, McNamara R, Kelson M ym. Mechanisms of change within motivational interviewing in relation to health behaviors outcomes: a systematic review. Patient Educ Couns 2015;98:401-11 »8.
Motivoivan keskustelun elementtejä voi soveltaa WHO:n viiden A:n malliin (taulukko «Uuden ja vanhan toimintamallin vertailu (5 A’s vs. 6K)»1), jota on käytetty muun muassa Yhdysvaltojen tupakasta vieroittamisen ohjeiston suosituksessa (U.S. Dept. of Health and Human Services, kansanterveyspalvelut) «Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ ym. Treating tobacco use and dependence. Clinical practice Guideline. U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service. Rockville, MD: June 2000»1, «The Tobacco Use and Dependence Clinical Practice Guideline Panel, Staff and Consortium Representatives. A Clinical Practice Guideline for Treating Tobacco Use and Dependence 2008 Update. U.S. Departme»2.
Viiden A:n mallista tehtiin Suomeen 6 K:n sovellus, jonka painotukset olivat hieman erilaiset. Tässä suosituksessa on käytössä alkuperäinen 5 A:n malli, jonka avulla korostetaan haettavaa uutta toimintamallia (ks. taulukko «Uuden ja vanhan toimintamallin vertailu (5 A’s vs. 6K)»1).
Kun käydään vieroitukseen tähtäävää keskustelua potilaan kanssa, on hyvä tunnistaa hänen valmiutensa muutoksiin. Valmiutta elintapamuutoksiin on kuvattu Prochaskan ja DiClementen muutosvaihemallilla «Prochaska JO, DiClemente CC. Stages and processes of self-change of smoking: toward an integrative model of change. J Consult Clin Psychol 1983;51:390-5 »3. Vaikka näyttö mallin hyödyistä muissa elintavoissa on niukkaa, tupakoinnista vieroituksessa se voi auttaa «Absetz P, Hankonen N. [Support of lifestyle modifications in health care: effectiveness and means]. Duodecim 2011;127:2265-72 »4. Mallin mukaan vieroittautumisessa voidaan erottaa 5 eri vaihetta:
- harkintaa edeltävä vaihe (välinpitämättömyys- tai haluttomuusvaihe)
- harkintavaihe
- valmistelu- tai päätöksentekovaihe
- toimintavaihe (tupakoinnin lopettamisvaihe) ja
- ylläpitovaihe (pysyvä tupakoimattomuus).
Vieroitusinterventiot yleensä ovat tehokkaampia, kun niissä autetaan lopettamissuunnitelman tekemisessä, tuetaan omaseurantaa, avustetaan sosiaalisen tuen saannissa sekä opastetaan painonhallinnassa «Bartlett YK, Sheeran P, Hawley MS. Effective behaviour change techniques in smoking cessation interventions for people with chronic obstructive pulmonary disease: a meta-analysis. Br J Health Psychol »7.
Taulukossa «Uuden ja vanhan toimintamallin vertailu (5 A’s vs. 6K)»1 on esitetty motivoivan keskustelun mini-interventio Viiden A:n toimintamallin mukaan ja taulukossa 2 interventioita «Absetz P, Hankonen N. [Support of lifestyle modifications in health care: effectiveness and means]. Duodecim 2011;127:2265-72 »4, « Absetz P, Winell K. Käytännön malli mini-interventioon. Teoksessa Tupakka- ja nikotiiniriippuvuus (toim. Heloma, Kiianmaa, Korhonen, Winell). Duodecim 2017»5, «Absetz P, Winell K. Voimaannuttava keskustelu. Teoksessa Tupakka- ja nikotiiniriippuvuus (toim. Heloma, Kiianmaa, Korhonen, Winell). Duodecim 2017»6 vaihemallin eri vaiheisiin sovitettuna.
Kirjaa asiakkaan tupakoinnin lopettamisvalmiusvaihe (1–5), nikotiiniriippuvuus, tupakointitapa, määrä, kesto ja keskustelun ydinasiat (kohdat 2 ja 3) sekä muun muassa aiemmat tupakoinnin lopettamisyritykset ja niissä mahdolliset esiin tulleet ongelmat (luo jatkuvuutta interventiolle).

Taulukko 1. Uuden ja vanhan toimintamallin vertailu (5 A’s vs. 6K)
Uusi toimintamalli (5 A:n mukaan)	Vanha toimintamalli (6 K:n mukaan)
Vaihe	Sisältö	Toiminta	Vaihe
1. Ask	Kysy tupakan käytöstä	Dokumentoi tupakoinnin tila jokaisesta potilaasta ja joka käynnillä	1. Kysy tupakoinnista
2. Advice	Kerro, miksi lopettaminen olisi tärkeää, mieluiten nyt hoitamasi sairauden kannalta	Käskemisen ja määräämisen sijasta näytä, että välität ja olet huolissasi potilaasta	2. Keskustele lopettamisesta
			3. Kirjaa tiedot potilaskertomukseen
3. Assess	Arvioi halukkuus ja sovi lopettamisyrityksestä	Kysy, mitä potilas itse ajattelee tupakoinnistaan. Entä minkälaisia ajatuksia ja kokemuksia hänellä on lopettamisesta?
4. Assist	Avusta lopettamisyritystä	Kerro, että olet apuna ja tukena – nyt ja tulevaisuudessa. Arvioi lääkehoidon tarve ja keskustele siitä, ohjaa lopettamisryhmään ja/tai sähköiseen tukeen esim. www.stumppi.fi «http://www.stumppi.fi/»1 ja/tai mobiilisovellukset	4. Kehota lopettamaan
			5. Kannusta päätöksen pitämiseen
5. Arrange	Järjestä seuranta	Aikataulu: 1. käynti mieluiten viikon kuluttua lopetuspäivästä	6. Kontrolloi onnistumista

Taulukko 2. Tupakoinnin lopettamisvalmiusvaiheet ja niiden mukainen interventio.
Mitä potilas itse ajattelee tupakoinnin lopettamisesta?	Vastauksen mukaan määrittyvä muutosvaihe	Intervention ydinasiat
1. En ole (edes) harkinnut tupakoinnin lopettamista	Tupakoinnin lopettaminen ei kiinnosta (haluttomuus lopettaa) - vaihe	Kysy tupakoinnista ja mitä potilas itse siitä ajattelee. Kerro, että lääkärinä olet huolissasi potilaan tupakoinnista ja perustele, miksi lopettaminen olisi tärkeää. Vältä syyllistämistä ja moralisointia. Kerro, että olet valmis auttamaan lopettamisessa, milloin tahansa potilas kokee olevansa valmis siihen.
2. Olen ajatellut, että minun pitäisi lopettaa tupakointi	Tupakoinnin lopettamisen harkintavaihe	Viritä motivoiva keskustelu niin, että potilas aktivoituu pohtimaan omakohtaisesti tupakoinnin lopettamisen tai jatkamisen etuja ja haittoja. Osoita hyväksyväsi myös potilaan kokemat hyödyt tupakoinnista ja auta pohtimaan, mikä voisi korvata ne. Keskustele potilaan kokemuksista. Pystyvyyden vahvistamiseksi auta tunnistamaan tilanteita, joissa potilas on kyennyt olemaan tupakoimatta ja keinoja, joita hän on niissä käyttänyt. Kannusta lopettamaan ja kysy, mikä auttaisi päättämään lopettamisajankohdan. Anna kirjallisuutta ja ohjaa soveltuvasti sähköiseen tukeen esim. www.stumppi.fi «http://www.stumppi.fi/»1 ja/tai mobiilisovellukset.
3. Olen jo päättänyt, että lopetan tupakoinnin	Valmius lopettaa tupakointi	Keskustele potilaan kokemuksista, näkemyksistä ja omasta arviosta tilanteessa etenemisessä. Auta tunnistamaan potilaalla olevia keinoja. Auta tunnistamaan tupakointiin johtavia riskitilanteita ja ärsykkeitä sekä pohtimaan vaihtoehtoisia toimintamalleja (varotoimenpiteet) niihin. Tee yhdessä potilaan kanssa suunnitelma tupakoinnin lopettamisessa etenemisestä. Sisällyttäkää suunnitelmaan varotoimenpiteet riskitilanteiden välttämiseksi tai selvittämiseksi. Pohtikaa yhdessä tarvittava tuki (ml. sähköinen tuki esim. www.stumppi.fi «http://www.stumppi.fi/»1 ja/tai mobiilisovellukset), keinot, yhteydenotot jne. Tee potilaan kanssa sopimus lopettamisaikataulusta. Tee Fagerströmin testi, arvioi lääkehoidon tarve ja keskustele siitä potilaan kanssa.
4. Olen lopettanut tupakoinnin äskettäin, mutta tupakoimattomuus on vielä uutta minulle	Tupakoimattomuusvaihe (varhainen) (Seuranta, tuki ja yhteydenottomahdollisuudet tärkeitä)	Keskustele potilaan kokemuksista, näkemyksistä ja omasta arviosta tilanteessa etenemisessä. Auta tunnistamaan potilaalla olevia keinoja ja anna positiivista palautetta niiden käytöstä. Auta tunnistamaan lopettamisen vaikutuksia mahdollisimman laajasti, anna positiivista palautetta potilaan omista havainnoista ja vahvista potilaan identiteettiä tupakoimattomana. Auta tunnistamaan tupakointiin edelleen houkuttelevia riskitilanteita ja ärsykkeitä sekä pohtimaan vaihtoehtoisia toimintamalleja (varotoimenpiteet) niihin. Jos potilas on relapsoitunut, kerro, että repsahtaminen on normaali askel lopettamisen prosessissa ja käännä keskustelun näkökulma relapsista oppimiseksi. Määritelkää yhdessä edelleen tarvittava tuki, keinot, yhteydenotot jne. Ohjaa soveltuvasti sähköisen tuen pariin (esim. www.stumppi.fi «http://www.stumppi.fi/»1, mobiilisovellukset).
5. Olen lopettanut tupakoinnin jo jonkin aikaa sitten ja sopeutumassa tai jo sopeutunut tupakoimattomuuteen	Tupakoimattomuusvaihe (myöhäisempi) (Seurannan, tuen ja yhteydenotto-mahdollisuuksien merkitys vähenee tupakoimattomilla kaiken aikaa)	Keskustele potilaan kokemuksista, näkemyksistä ja omasta arviosta tilanteessa etenemisessä. Auta tunnistamaan potilaalla olevia keinoja ja anna positiivista palautetta niiden käytöstä. Auta tunnistamaan lopettamisen vaikutuksia mahdollisimman laajasti, anna positiivista palautetta potilaan omista havainnoista ja vahvista potilaan identiteettiä tupakoimattomana. Määritelkää yhdessä edelleen tarvittava tuki, keinot, yhteydenotot jne.

Kirjallisuutta

Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ ym. Treating tobacco use and dependence. Clinical practice Guideline. U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service. Rockville, MD: June 2000
The Tobacco Use and Dependence Clinical Practice Guideline Panel, Staff and Consortium Representatives. A Clinical Practice Guideline for Treating Tobacco Use and Dependence 2008 Update. U.S. Department of Health and Human Services 2008
Prochaska JO, DiClemente CC. Stages and processes of self-change of smoking: toward an integrative model of change. J Consult Clin Psychol 1983;51:390-5 «PMID: 6863699»PubMed
Absetz P, Hankonen N. [Support of lifestyle modifications in health care: effectiveness and means]. Duodecim 2011;127:2265-72 «PMID: 22204140»PubMed
Absetz P, Winell K. Käytännön malli mini-interventioon. Teoksessa Tupakka- ja nikotiiniriippuvuus (toim. Heloma, Kiianmaa, Korhonen, Winell). Duodecim 2017
Absetz P, Winell K. Voimaannuttava keskustelu. Teoksessa Tupakka- ja nikotiiniriippuvuus (toim. Heloma, Kiianmaa, Korhonen, Winell). Duodecim 2017
Bartlett YK, Sheeran P, Hawley MS. Effective behaviour change techniques in smoking cessation interventions for people with chronic obstructive pulmonary disease: a meta-analysis. Br J Health Psychol 2014;19:181-203 «PMID: 24397814»PubMed
Copeland L, McNamara R, Kelson M ym. Mechanisms of change within motivational interviewing in relation to health behaviors outcomes: a systematic review. Patient Educ Couns 2015;98:401-11 «PMID: 25535015»PubMed