Ensihoidosta päivystyspoliklinikkaan
Lisätietoa aiheesta
7.6.2016
- Välitön puhelinkontakti hätäkeskukseen ja kiireellinen ambulanssikuljetus akuuttihoidon yksikköön avoterveydenhuollon yksiköiden asemesta nopeuttaa aivohalvauspotilaiden hoitoon saapumista.
- Pääasiallinen este trombolyysihoidon toteuttamiselle on ollut viive sairaalaan tulossa.
- Soitto yleiseen hätänumeroon, ensihoitajien tekemä tilannearvio ja kiireellinen kuljetus ambulanssilla (ns. aivohalvauskoodi) lyhentävät erittäin merkittävästi aikaa päästä kiireelliseen neurologiseen arvioon «Fassbender K, Balucani C, Walter S ym. Streamlining of prehospital stroke management: the golden hour. Lancet Neurol 2013;12:585-96 »1, «Ragoschke-Schumm A, Walter S, Haass A ym. Translation of the 'time is brain' concept into clinical practice: focus on prehospital stroke management. Int J Stroke 2014;9:333-40 »2.
- On näyttöä siitä, että interventioilla saadaan viiveitä pienennetyksi, jos ne on suunnattu:
- A) maallikkoihin massamedian tai muun väestöä hyvin tavoittavan valistusmuodon avulla «Hodgson C, Lindsay P, Rubini F. Can mass media influence emergency department visits for stroke? Stroke 2007;38:2115-22 »3, «Mellon L, Doyle F, Rohde D ym. Stroke warning campaigns: delivering better patient outcomes? A systematic review. Patient Relat Outcome Meas 2015;6:61-73 »4.
- B) aivohalvauksen ensi- ja akuuttihoidosta vastaaviin ammattihenkilöihin erikoistuneiden aivohalvauksen evaluaatioon suunniteltujen protokollien ja ohjeiden avulla «Fonarow GC, Smith EE, Saver JL ym. Improving door-to-needle times in acute ischemic stroke: the design and rationale for the American Heart Association/American Stroke Association's Target: Stroke ini»5, «Saver JL, Fonarow GC, Smith EE ym. Time to treatment with intravenous tissue plasminogen activator and outcome from acute ischemic stroke. JAMA 2013;309:2480-8 »6, «Fonarow GC, Zhao X, Smith EE ym. Door-to-needle times for tissue plasminogen activator administration and clinical outcomes in acute ischemic stroke before and after a quality improvement initiative. »7.
- Nykyaikainen tehokas AVH-hoitoketju perustuu integroituun yhteistoimintaan ensihoidon ja sairaalan välillä. Ennakkoilmoitus saapuvasta potilaasta hyödyttää merkittävästi potilaiden nopeaa sairaala-arviota ja hoidonaloitusta.
- Kattavassa selvityksessä (371 988 potilasta 1 585 keskuksessa) ennakkoilmoitus vähensi viivettä saapumisesta lääkärin tutkimukseen, kuvantamiseen ja liuotushoidon aloitukseen «Lin CB, Peterson ED, Smith EE ym. Patterns, predictors, variations, and temporal trends in emergency medical service hospital prenotification for acute ischemic stroke. J Am Heart Assoc 2012;1:e002345»8.
- Yhdysvalloissa Pohjois-Carolinassa AVH-tietokannassa tutkittiin tietoja 13 894 potilaasta, joista 7 594 kuljetettiin ensihoidon toimesta. Ennakkoilmoituksen toteutuminen korreloitui siihen, että kuvantaminen oli suoritettu 25 minuutin kuluessa ja tulkittu 45 minuutin kuluessa saapumisesta. Ennakkoilmoituksen toteutuminen myös assosioitui potilaan todennäköisyyteen päästä liuotushoidon piiriin «Patel MD, Rose KM, O'Brien EC ym. Prehospital notification by emergency medical services reduces delays in stroke evaluation: findings from the North Carolina stroke care collaborative. Stroke 2011;42»9.
- Yksi laajimmista koko akuuttihoitoketjun kattavista kampanja-aineistoista on yhdysvaltalainen Get with the Guidelines Stroke -kampanja, jossa tutkittiin viivettä oireesta hoidonaloitukseen vuodesta 2003 vuoteen 2012 kaikkiaan 58 353:lla laskimonsisäisesti liuotushoidetulla potilaalla (mediaaniviive 144 minuuttia, mediaani NIHSS 11). Potilaskohtaisista tekijöistä hoitoviivettä lyhentäviä olivat oireiden vaikeusaste (NIHSS) (odds ratio (OR) 2,8; 95 % luottamusväli 2,5–3,1 viittä NIHSS-pisteen lisäystä kohti), saapuminen ambulanssilla (OR 5,9; 95 % luottamusväli 4,5–7,3) ja saapuminen virka-aikaan (OR 4,6; 95 % luottamusväli 3,8–5,4) «Saver JL, Fonarow GC, Smith EE ym. Time to treatment with intravenous tissue plasminogen activator and outcome from acute ischemic stroke. JAMA 2013;309:2480-8 »6. Lyhentynyt hoitoviive (jokaista 15 minuutin lyhentymää kohden) puolestaan assosioitui merkittävimmin madaltuneeseen sairaalakuolleisuuteen (OR 0,96; 95 % luottamusväli 0,95–0,98; P < 0,001), pienentyneeseen oireisen aivoverenvuodon ilmaantuvuuteen (OR 0,96; 95 % luottamusväli 0,95–0,98; P < 0,001), suurempaan todennäköisyyteen saavuttaa itsenäinen kävelykyky uloskirjoitettaessa (OR 1,04; 95 % luottamusväli 1,03–1,05; P < 0,001) ja suurempi todennäköisyys palata kotiutettaessa suoraan kotiin (OR 1,03; 95 % luottamusväli 1,02–1,04; P < 0,001) «Saver JL, Fonarow GC, Smith EE ym. Time to treatment with intravenous tissue plasminogen activator and outcome from acute ischemic stroke. JAMA 2013;309:2480-8 »6.
- Yhdysvalloissa toteutettiin vuodesta 2010 alkaen kansallinen "Target: Stroke" hoitokäytäntöjen virtaviivaistamiseen, tehostamiseen ja nopeuttamiseen fokusoitunut monidimensionaalinen koulutuksellinen laadunparannushanke kaikkiaan 1 030 sairaalassa, joissa tuolloin hoidettiin 71 169 liuotushoidettua potilasta «Fonarow GC, Zhao X, Smith EE ym. Door-to-needle times for tissue plasminogen activator administration and clinical outcomes in acute ischemic stroke before and after a quality improvement initiative. »7. Tavoite oli implementoida 10 hyvää käytännettä monien erityyppisten koulutuksellisten toimenpiteiden avulla (ks. taulukko «Kymmenen aivoinfarktipotilaan optimaalisen päivystyksellisen liuotushoitoarvion käytännettä. Lähde .»1). Hankkeen aikana sairaalansisäinen liuotushoidon aloitusviive laski 77 minuutista 67 minuuttiin (P < 0,001) ja 60 minuutin sisällä hoidettujen osuus nousi 26,5 %:sta (95 % luottamusväli 26,0–27,1 %) 41,3 %:iin (95 % luottamusväli 40,8–41,7 %) (P < 0,001). Samanaikaisesti hoidettujen potilaiden sairaalakuolleisuus laski 9,93 %:sta 8,25 %:iin; (adjusted odds ratio (OR) 0,89; 95 % luottamusväli 0,83–0,94, P < 0,001), oireisen aivoverenvuodon ilmaantuvuus väheni 5,68 %:sta 4,68 %:iin (adjusted OR 0,83; 95 % luottamusväli 0,76–0,91, P < 0,001) ja potilaiden uloskirjoittaminen suoraan kotiin yleistyi 37,6 %:sta 42,7 %:iin (adjusted OR 1,14; 95 % luottamusväli 1,09–1,19, P < 0,001) «Fonarow GC, Zhao X, Smith EE ym. Door-to-needle times for tissue plasminogen activator administration and clinical outcomes in acute ischemic stroke before and after a quality improvement initiative. »7.
- Ennustetta parantavan liuotushoidon viivettä ja saavutettavuutta voidaan merkittävästi lyhentää tiivistämällä yhteistoimintaa ensihoidon ja päivystyspoliklinikan välillä ja virtaviivaistamalla sairaalansisäistä toimintaa
- HUS:ssa otettiin laatuprojektin puitteissa käyttöön ennakkoilmoitus ja integroitiin kuvantamisyksikkö päivystyspoliklinikan osaksi vuonna 2003. Kuvantamisviive laski projektin aikana 1 tunnista 3 minuutista 7 minuuttiin (p < 0,0001) «Lindsberg PJ, Häppölä O, Kallela M ym. Door to thrombolysis: ER reorganization and reduced delays to acute stroke treatment. Neurology 2006;67:334-6 »10. Liuotushoidon sairaalansisäinen aloitusviive laski samanaikaisesti 1 tunnista 28 minuutista 50 minuuttiin (p < 0,001) ja viive oireiden alusta 39 minuutilla (p < 0,0001) lisäten hoidon saavutettavuutta moninkertaisesti «Lindsberg PJ, Häppölä O, Kallela M ym. Door to thrombolysis: ER reorganization and reduced delays to acute stroke treatment. Neurology 2006;67:334-6 »10. Potilaan iän (p < 0,0001) ja oireiden vaikeusasteen (p < 0,0001) ohella lyhentynyt sairaalansisäinen viive (p < 0,04) nousi hyvän toipumisennusteen todennäköisyyttä ennakoivaksi tekijäksi «Puolakka T, Väyrynen T, Häppölä O ym. Sequential analysis of pretreatment delays in stroke thrombolysis. Acad Emerg Med 2010;17:965-9 »11. Muiden toiminnallisten viiveiden eliminointi muun muassa siirtämällä potilas suoraan ambulanssista kuvantamisyksikköön sekä nopeuttamalla laboratoriokokeiden ottoa ja kuvantamisprotokollaa johti merkitsevään sairaalansisäisen viiveen pienenemiseen (p < 0,001) vuoteen 2011 mennessä, jolloin 50 %:lle potilaista liuotushoito alkoi 20 minuutin, 72 %:lle 30 minuutin ja 94 %:lle 60 minuutin sisällä sairaalaan saapumisesta «Meretoja A, Strbian D, Mustanoja S ym. Reducing in-hospital delay to 20 minutes in stroke thrombolysis. Neurology 2012;79:306-13 »12. Helsingin malli osoittaa mitä ensihoidon ja päivystyspoliklinikan toiminnan virtaviivaistaminen käytännössä tarkoittaa. Tällaisilla uudistuksilla voidaan myös muualla sijaitsevissa yksiköissä päästä merkittäviin leikkauksiin sairaalansisäisessä liuotushoitoviiveessä «Meretoja A, Weir L, Ugalde M ym. Helsinki model cut stroke thrombolysis delays to 25 minutes in Melbourne in only 4 months. Neurology 2013;81:1071-6 »13.
| Ennakkoilmoitus saapuvasta potilaasta ensihoidosta sairaalaan |
| Nopea ”triage”-protokolla ja sairaalassa päivystävän tiimin hälytys |
| Päivystävän tiimin jäsenten samanaikainen hälytys |
| Valmiusaineisto (”stroke toolkit”) käsittäen hoitopäätöksenteon tukiaineiston, ennalta määrätyt AVH-potilaan tutkimuspaketit, hoitokäytäntöohjeet, sairaalakohtaiset AVH-potilaan hoitokaaviot (SOP), NIHSS-ohjeet jne. |
| Nopea kuvantaminen ja kuvan tulkinta |
| Nopea laboratoriokokeiden otto ja vastausten saaminen tarvittaessa soveltuvin POC-mittauksin |
| Alteplaasi-infuusion sekoittaminen valmiiksi todennäköisesti liuotushoitoon soveltuvilla potilailla |
| Alteplaasi ja infuusiovälineet helposti käsillä myös kuvantamishuoneessa |
| Tiimipohjainen hoitostrategia |
| Palaute kunkin potilaan sairaalansisäisestä viiveestä ja muista operaation onnistumisesta saavuttaa hoitotiimin nopeasti |
Kirjallisuutta
- Fassbender K, Balucani C, Walter S ym. Streamlining of prehospital stroke management: the golden hour. Lancet Neurol 2013;12:585-96 «PMID: 23684084»PubMed
- Ragoschke-Schumm A, Walter S, Haass A ym. Translation of the 'time is brain' concept into clinical practice: focus on prehospital stroke management. Int J Stroke 2014;9:333-40 «PMID: 24593156»PubMed
- Hodgson C, Lindsay P, Rubini F. Can mass media influence emergency department visits for stroke? Stroke 2007;38:2115-22 «PMID: 17540967»PubMed
- Mellon L, Doyle F, Rohde D ym. Stroke warning campaigns: delivering better patient outcomes? A systematic review. Patient Relat Outcome Meas 2015;6:61-73 «PMID: 25750550»PubMed
- Fonarow GC, Smith EE, Saver JL ym. Improving door-to-needle times in acute ischemic stroke: the design and rationale for the American Heart Association/American Stroke Association's Target: Stroke initiative. Stroke 2011;42:2983-9 «PMID: 21885841»PubMed
- Saver JL, Fonarow GC, Smith EE ym. Time to treatment with intravenous tissue plasminogen activator and outcome from acute ischemic stroke. JAMA 2013;309:2480-8 «PMID: 23780461»PubMed
- Fonarow GC, Zhao X, Smith EE ym. Door-to-needle times for tissue plasminogen activator administration and clinical outcomes in acute ischemic stroke before and after a quality improvement initiative. JAMA 2014;311:1632-40 «PMID: 24756513»PubMed
- Lin CB, Peterson ED, Smith EE ym. Patterns, predictors, variations, and temporal trends in emergency medical service hospital prenotification for acute ischemic stroke. J Am Heart Assoc 2012;1:e002345 «PMID: 23130167»PubMed
- Patel MD, Rose KM, O'Brien EC ym. Prehospital notification by emergency medical services reduces delays in stroke evaluation: findings from the North Carolina stroke care collaborative. Stroke 2011;42:2263-8 «PMID: 21659638»PubMed
- Lindsberg PJ, Häppölä O, Kallela M ym. Door to thrombolysis: ER reorganization and reduced delays to acute stroke treatment. Neurology 2006;67:334-6 «PMID: 16864834»PubMed
- Puolakka T, Väyrynen T, Häppölä O ym. Sequential analysis of pretreatment delays in stroke thrombolysis. Acad Emerg Med 2010;17:965-9 «PMID: 20836777»PubMed
- Meretoja A, Strbian D, Mustanoja S ym. Reducing in-hospital delay to 20 minutes in stroke thrombolysis. Neurology 2012;79:306-13 «PMID: 22622858»PubMed
- Meretoja A, Weir L, Ugalde M ym. Helsinki model cut stroke thrombolysis delays to 25 minutes in Melbourne in only 4 months. Neurology 2013;81:1071-6 «PMID: 23946303»PubMed