Lääkkeiden vaikutus AVH-potilaan kuntoutumiseen
Lisätietoa aiheesta
7.6.2016
- Kuntoutumista edistävien lääkehoitojen perustana on aivokudoksen muovautuvuus.
- Lääkehoidon tehon arvioinnissa on monia kompastuskiviä: lääkityksen ajoitus, terapioiden samanaikainen vaikutus, vaurioiden ja välittäjäaineiden moninaisuus sekä päätemuuttujan mittaamisen vaikeus (esim. kohentunut motorinen suoriutuminen vai toimintakyky «Carmer SC, Drugs to enhance motor recovery after stroke. Stroke 2015;46:2998-3005»1).
- Käytettävissä olevien lääkkeiden kohtuullisen turvallisuuden vuoksi niitä käytetään aivoinfarktipotilailla havainnoivan tutkimuksenkin mukaan «Lyrer P, Engelter S. Antithrombotic drugs for carotid artery dissection. Cochrane Database Syst Rev 2010;:CD000255 »2.
- Parhain näyttö on fluoksetiinista, joka Flame-tutkimuksessa «Chollet F, Tardy J, Albucher JF ym. Fluoxetine for motor recovery after acute ischaemic stroke (FLAME): a randomised placebo-controlled trial. Lancet Neurol 2011;10:123-30 »3 ei-depressiivisillä aivoinfarktin sairastaneilla (n = 113) kohensi Fugl–Meyer-pistetytyksellä (FMMS) mitattua motorista suoriutumista merkittävästi 3 kuukauden kohdalla.
- Myös muilla SSRI-lääkkeillä on saatu samansuuntaisia tuloksia. Masennuslääkkeitä on tutkittu aivoinfarktin jälkeisen masennuksen estossa ja kuntoutumisen tukina. Eniten tutkittuja ovat trisykliset antidepressantit ja SSRI-lääkkeet, erityisesti fluoksetiini 20 mg «Chollet F, Tardy J, Albucher JF ym. Fluoxetine for motor recovery after acute ischaemic stroke (FLAME): a randomised placebo-controlled trial. Lancet Neurol 2011;10:123-30 »3, «Mead GE, Hsieh CF, Lee R ym. Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) for stroke recovery. Cochrane Database Syst Rev 2012;11:CD009286 »4 sekä myös SNRI-lääkkeet mukaan lukien milnasipraani «Tsai CS, Wu CL, Chou SY ym. Prevention of poststroke depression with milnacipran in patients with acute ischemic stroke: a double-blind randomized placebo-controlled trial. Int Clin Psychopharmacol 20»5 ja duloksetiini «Zhang LS, Hu XY, Yao LY ym. Prophylactic effects of duloxetine on post-stroke depression symptoms: an open single-blind trial. Eur Neurol 2013;69:336-43 »6.
- Tähän asti julkaistujen 52 SSRI-lääkkeiden tutkimuksen näytön (4 059 potilasta) pohjalta tehty Cochrane-katsaus «Mead GE, Hsieh CF, Lee R ym. Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) for stroke recovery. Cochrane Database Syst Rev 2012;11:CD009286 »4 on todennut tilastollisesti merkitsevän suotuisan vaikutuksen useissa mitatuissa päätemuuttujissa. SSRI-lääkkeet vähensivät ensisijaisina päätemuuttujina ei-itsenäistä toipumista (RR 0,81; 95 % luottamusväli 0,68–0,97 yhdessä tutkimuksessa) ja vammautumisen astetta (SMD 0,92; 95 % luottamusväli 0,62–1,23, 1 310 potilasta 22 tutkimuksessa). Efektikoot olivat merkitseviä myös neurologisen vamman vaikeusasteessa (SMD -1,00; 95 % luottamusväli -1,26 – -0,75, 2 011 potilasta 29 tutkimuksessa), masennuksen dikotomisissa mittareissa (RR 0,43; 95 % luottamusväli 0,24–0,77, 771 potilasta 8 tutkimuksessa) ja jatkuvissa mittareissa (SMD -1,91; 95 % luottamusväli -2,34 – -1,48) (2 728 potilasta 39 tutkimuksessa) sekä ahdistuneisuudessa (SMD -0,77; 95 % luottamusväli -1,52 – -0,02) (413 potilasta 8 tutkimuksessa).
- Kun yllä mainitussa Cochrane-katsauksessa sellaisia tutkimuksia, joiden luottamusvälit olivat pienimmät, suljettiin yhteisanalyysistä pois, efektikoot pienenivät. Kun lisäksi huomioitiin tutkimusten näytön välinen heterogeenisuus sekä tutkimuksissa arvioitu virhemahdollisuus, Cochrane-katsauksen laatineet tutkijat eivät enää tulleet vakuuttuneiksi näinkin selkeän myönteisen vaikutuksen todellisuudesta, vaan katsoivat kattavampien ja homogeenisempien tutkimusten olevan tarpeellisia. Kaksi heistä johtaakin käynnissä olevia tutkimuksia AFFINITY (Australia), FOCUS (Iso-Britannia), ja kolmas tutkimus EFFECT on käynnissä Ruotsissa. Näissä tutkimuksissa annetaan potilaille 20 mg fluoksetiinia tai lumelääkettä yhtenä päiväannoksena 6 kuukauden ajan.
- Yli tuhannen potilaan seurantatutkimuksessa «Conroy B, Zorowitz R, Horn SD ym. An exploration of central nervous system medication use and outcomes in stroke rehabilitation. Arch Phys Med Rehabil 2005;86:S73-S81 »7 vuodelta 2005 arvioitiin uudemman polven SSRI-lääkkeiden ja atyyppisten neuroleptien olevan edullisempia toipumisen kannalta kuin vanhempien lääkkeiden, mutta yksittäisten lääkeaineiden vaikutuksia ei eritelty.
- Dopaminergisistä lääkkeistä levodopalla yhdistettynä fysioterapiaan saatiin parempi motorinen vaste kuin pelkällä fysioterapialla (Rivermead Motor Assessment) 3 viikon kuluttua hoidon aloituksesta, vaikka potilaat (n = 53) oli satunnaistettu hoitoihin 6 kuukauden kuluessa aivoinfarktiin sairastumisesta «Scheidtmann K, Fries W, Müller F ym. Effect of levodopa in combination with physiotherapy on functional motor recovery after stroke: a prospective, randomised, double-blind study. Lancet 2001;358:787-»8. Myös selegiliinillä on saatu alustavaa näyttöä huomioinnin ja toiminnanohjauksen suhteen (attention and executive function), vaikkakaan toiminnallista etua ei saatu lumeeseen verrattuna ( «http://onlinelibrary.wiley.com/o/cochrane/clcentral/articles/060/CN-01111060/frame.html»1).
- Nykyään käytössä olevista lääkkeistä myös litiumilla on saatu alustavaa näyttöä käden kuntoutumisen tukena, joskin etu nähtiin vain alaryhmäanalyysissä kortikaalisen infarktin sairastaneilla lumeeseen verrattuna « Mohammadianinejad SE, Majdinasab N, Sajedi SA ym. The effect of lithium in post-stroke motor recovery: a double-blind, placebo-controlled, randomized clinical trial. Clin Neuropharmacol 2014;37:73-8 »9.
- Huolimatta lupaavista alustavista tuloksista amfetamiinilla ei todettu vaikutusta FMMS-tulokseen subakuutissa aivoinfarktissa 5 viikon hoidon päätteeksi «Gladstone DJ, Danells CJ, Armesto A ym. Physiotherapy coupled with dextroamphetamine for rehabilitation after hemiparetic stroke: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Stroke 2006;37:1»10, eikä näyttö myöskään vahvistunut potilastutkimusten systemaattisessa analyysissä «Sprigg N, Bath PM. Speeding stroke recovery? A systematic review of amphetamine after stroke. J Neurol Sci 2009;285:3-9 »11.
- Tuoreissa Cochrane-katsauksissa «Wu S, Kutlubaev MA, Chun HY ym. Interventions for post-stroke fatigue. Cochrane Database Syst Rev 2015;:CD007030 »12, «Luvizutto GJ, Bazan R, Braga GP ym. Pharmacological interventions for unilateral spatial neglect after stroke. Cochrane Database Syst Rev 2015;:CD010882 »13 ei löydetty näyttöä lääkehoidon hyödystä aivohalvauksen jälkeiseen väsyvyyteen (fatigue) eikä neglect-oireistoon.
Kirjallisuutta
- Carmer SC, Drugs to enhance motor recovery after stroke. Stroke 2015;46:2998-3005
- Lyrer P, Engelter S. Antithrombotic drugs for carotid artery dissection. Cochrane Database Syst Rev 2010;:CD000255 «PMID: 20927720»PubMed
- Chollet F, Tardy J, Albucher JF ym. Fluoxetine for motor recovery after acute ischaemic stroke (FLAME): a randomised placebo-controlled trial. Lancet Neurol 2011;10:123-30 «PMID: 21216670»PubMed
- Mead GE, Hsieh CF, Lee R ym. Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) for stroke recovery. Cochrane Database Syst Rev 2012;11:CD009286 «PMID: 23152272»PubMed
- Tsai CS, Wu CL, Chou SY ym. Prevention of poststroke depression with milnacipran in patients with acute ischemic stroke: a double-blind randomized placebo-controlled trial. Int Clin Psychopharmacol 2011;26:263-7 «PMID: 21811172»PubMed
- Zhang LS, Hu XY, Yao LY ym. Prophylactic effects of duloxetine on post-stroke depression symptoms: an open single-blind trial. Eur Neurol 2013;69:336-43 «PMID: 23549225»PubMed
- Conroy B, Zorowitz R, Horn SD ym. An exploration of central nervous system medication use and outcomes in stroke rehabilitation. Arch Phys Med Rehabil 2005;86:S73-S81 «PMID: 16373142»PubMed
- Scheidtmann K, Fries W, Müller F ym. Effect of levodopa in combination with physiotherapy on functional motor recovery after stroke: a prospective, randomised, double-blind study. Lancet 2001;358:787-90 «PMID: 11564483»PubMed
- Mohammadianinejad SE, Majdinasab N, Sajedi SA ym. The effect of lithium in post-stroke motor recovery: a double-blind, placebo-controlled, randomized clinical trial. Clin Neuropharmacol 2014;37:73-8 «PMID: 24824661»PubMed, «http://onlinelibrary.wiley.com/o/cochrane/clcentral/articles/763/CN-00992763/frame.html»2
- Gladstone DJ, Danells CJ, Armesto A ym. Physiotherapy coupled with dextroamphetamine for rehabilitation after hemiparetic stroke: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Stroke 2006;37:179-85 «PMID: 16322487»PubMed
- Sprigg N, Bath PM. Speeding stroke recovery? A systematic review of amphetamine after stroke. J Neurol Sci 2009;285:3-9 «PMID: 19457497»PubMed
- Wu S, Kutlubaev MA, Chun HY ym. Interventions for post-stroke fatigue. Cochrane Database Syst Rev 2015;:CD007030 «PMID: 26133313»PubMed
- Luvizutto GJ, Bazan R, Braga GP ym. Pharmacological interventions for unilateral spatial neglect after stroke. Cochrane Database Syst Rev 2015;:CD010882 «PMID: 26544542»PubMed