Lisätietoa aiheesta

Aivoödeema ja kohonnut kallonsisäinen paine sekä niiden hoito aivoverenkiertohäiriön akuutissa vaiheessa

Lisätietoa aiheesta

1.7.2016

Pekka Jäkälä

Infarktialueen turvotus kehittyy yleensä noin 24–48 tunnin kuluessa oireiden alusta ja voi kestää useita vuorokausia, jopa yli viikon «Hacke W, Schwab S, Horn M ym. 'Malignant' middle cerebral artery territory infarction: clinical course and prognostic signs. Arch Neurol 1996;53:309-15 »1.
Infarktiödeeman kehittymistä samoin kuin rekanalisaatioon usein liittyvää hemorragisoitumista voidaan ennakoida kliinisin perustein ja magneettitutkimuksella «Steiger HJ. Outcome of acute supratentorial cerebral infarction in patients under 60. Development of a prognostic grading system. Acta Neurochir (Wien) 1991;111:73-9 »2, «Alexandrov AV, Black SE, Ehrlich LE ym. Simple visual analysis of brain perfusion on HMPAO SPECT predicts early outcome in acute stroke. Stroke 1996;27:1537-42 »3, «Berrouschot J, Barthel H, von Kummer R ym. 99m technetium-ethyl-cysteinate-dimer single-photon emission CT can predict fatal ischemic brain edema. Stroke 1998;29:2556-62 »4, «Krieger DW, Demchuk AM, Kasner SE ym. Early clinical and radiological predictors of fatal brain swelling in ischemic stroke. Stroke 1999;30:287-92 »5, «Oppenheim C, Samson Y, Manaï R ym. Prediction of malignant middle cerebral artery infarction by diffusion-weighted imaging. Stroke 2000;31:2175-81 »6.
Hemorraginen muutos voi olla oireeton tai vaikeuttaa ödeemaa ja nostaa kallonsisäistä painetta «Alvarez-Sabín J, Molina CA, Ribó M ym. Impact of admission hyperglycemia on stroke outcome after thrombolysis: risk stratification in relation to time to reperfusion. Stroke 2004;35:2493-8 »7, «Molina CA, Montaner J, Abilleira S ym. Timing of spontaneous recanalization and risk of hemorrhagic transformation in acute cardioembolic stroke. Stroke 2001;32:1079-84 »8, «Morfis L, Schwartz RS, Poulos R ym. Blood pressure changes in acute cerebral infarction and hemorrhage. Stroke 1997;28:1401-5 »9, «Berger C, Fiorelli M, Steiner T ym. Hemorrhagic transformation of ischemic brain tissue: asymptomatic or symptomatic? Stroke 2001;32:1330-5 »10.
Yleistilan heikentyminen, lisääntyvä päänsärky ja pahoinvointi sekä tajunnan heikkeneminen viittaavat ödeeman kehittymiseen. Riski on suurin laajoissa hemisfääri-infarkteissa, etenkin silloin, kun infarktaatio käsittää yli puolet keskimmäisen aivovaltimon suonitusalueesta. Turvotus johtaa aivokudoksen kallonsisäiseen siirtymiseen massavaikutuksen takia ja saattaa lopulta johtaa aivokudoksen transtentoriaaliseen herniaatioon. Tällaisessa "pahanlaatuisesti" käyttäytyvässä aivoinfarktissa kuolleisuuden on raportoitu olevan jopa yli 80 % «Hacke W, Schwab S, Horn M ym. 'Malignant' middle cerebral artery territory infarction: clinical course and prognostic signs. Arch Neurol 1996;53:309-15 »1, «Krieger DW, Demchuk AM, Kasner SE ym. Early clinical and radiological predictors of fatal brain swelling in ischemic stroke. Stroke 1999;30:287-92 »5, «Rieke K, Schwab S, Krieger D ym. Decompressive surgery in space-occupying hemispheric infarction: results of an open, prospective trial. Crit Care Med 1995;23:1576-87 »11.
Infarktiödeeman hoidossa käytetään hyvää kivunlievitystä, puoli-istuvaa asentoa aivojen laskimopaluun edistämiseksi, kuumeen alentamista, hyperglykemian hoitoa ja osmoterapiaa «Weir CJ, Murray GD, Dyker AG ym. Is hyperglycaemia an independent predictor of poor outcome after acute stroke? Results of a long-term follow up study. BMJ 1997;314:1303-6 »12, «Reith J, Jørgensen HS, Pedersen PM ym. Body temperature in acute stroke: relation to stroke severity, infarct size, mortality, and outcome. Lancet 1996;347:422-5 »13.
Glyseroli 10-prosenttisena liuoksena suonensisäisesti annettuna vähentää laajassa infarktisssa akuuttia kuolleisuutta 35 % ilman merkittävää vaikutusta pitkäaikaisennusteeseen «Bayer AJ, Pathy MS, Newcombe R. Double-blind randomised trial of intravenous glycerol in acute stroke. Lancet 1987;1:405-8 »14, «Righetti E, Celani MG, Cantisani T ym. Glycerol for acute stroke. Cochrane Database Syst Rev 2000;4:CD000096 »15.
Hypertonisen keittosuolaliuoksen (noin 2–10-prosenttisen) on todettu suonensisäisesti annettuna vaikuttavan kallonsisäiseen paineeseen mannitolia tehokkaammin «Schwarz S, Schwab S, Bertram M ym. Effects of hypertonic saline hydroxyethyl starch solution and mannitol in patients with increased intracranial pressure after stroke. Stroke 1998;29:1550-5 »16, «Schwarz S, Georgiadis D, Aschoff A ym. Effects of hypertonic (10%) saline in patients with raised intracranial pressure after stroke. Stroke 2002;33:136-40 »17. Hypotonisia ja glukoosia sisältäviä nesteitä tulee välttää niiden ödeemaa pahentavan ja iskeemistä kudosvauriota pahentavan vaikutuksen johdosta «Toni D, Chamorro A, Kaste M ym. Acute treatment of ischaemic stroke. European Stroke Initiative. Cerebrovasc Dis 2004;17 Suppl 2:30-46 »18.
Kortikosteroidien hyödystä ei ole näyttöä eikä niiden käyttöä suositella niiden hyperglykemiaa pahentavien sekä infektiota ja tromboosia aiheuttavien ominaisuuksien vuoksi «Qizilbash N, Lewington SL, Lopez-Arrieta JM. Corticosteroids for acute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst Rev 2002;2:CD000064 »19.
Laajassa keskiaivovaltimoalueen infarktissa (yli 50 % suonitusalueesta) 48 tunnin kuluessa oireen alusta suoritettava laaja hemikraniektomia vähentää kuolleisuutta 18–60-vuotiailla potilailla (NNT = 2), ja toimenpiteen avulla potilas voi toipua kohtalaiseen kuntoon (pistemäärä modifoidulla Rankinin asteikolla, mRS ≤ 4, NNT = 2 ja mRS ≤ 3, NNT = 4) «Vahedi K, Hofmeijer J, Juettler E ym. Early decompressive surgery in malignant infarction of the middle cerebral artery: a pooled analysis of three randomised controlled trials. Lancet Neurol 2007;6:2»20, «Hofmeijer J, Kappelle LJ, Algra A ym. Surgical decompression for space-occupying cerebral infarction (the Hemicraniectomy After Middle Cerebral Artery infarction with Life-threatening Edema Trial [HAM»21, «Cruz-Flores S, Berge E, Whittle IR. Surgical decompression for cerebral oedema in acute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst Rev 2012;1:CD003435 »22. Tutkimusnäyttöä hoidon kuolleisuutta vähentävästä vaikutuksesta on myös yli 60-vuotiaista potilaista «Jüttler E, Unterberg A, Woitzik J ym. Hemicraniectomy in older patients with extensive middle-cerebral-artery stroke. N Engl J Med 2014;370:1091-100 »23, «Zhao J, Su YY, Zhang Y ym. Decompressive hemicraniectomy in malignant middle cerebral artery infarct: a randomized controlled trial enrolling patients up to 80 years old. Neurocrit Care 2012;17:161-71»24. Huomioitavaa kuitenkin on, että toimenpide lisää myös päivittäisistä toimista jatkuvaa merkittävää apua tarvitsevien määrää. Leikkauspäätös tulee aina tehdä yksilöllisin perustein potilaalle ja omaisille ennusteesta kertoen.
Hypotermiasta ei ole toistaiseksi näyttöä «Schwab S, Schwarz S, Spranger M ym. Moderate hypothermia in the treatment of patients with severe middle cerebral artery infarction. Stroke 1998;29:2461-6 »25, «Georgiadis D, Schwarz S, Aschoff A ym. Hemicraniectomy and moderate hypothermia in patients with severe ischemic stroke. Stroke 2002;33:1584-8 »26.
Pikkuaivoinfarktiin ja -vuotoon liittyy likvorikierron häiriön ja aivorunkokompression kehittymisen vaara. Likvorikierron häiriö voidaan laukaista päivystystoimenpiteenä tehtävällä ventrikulostomialla, jota tarvittaessa täydennetään takakuopan kraniektomialla ja infarktoituneen kudoksen resektiolla aivorungon puristustilan helpottamiseksi «Chen HJ, Lee TC, Wei CP. Treatment of cerebellar infarction by decompressive suboccipital craniectomy. Stroke 1992;23:957-61 »27, «Hornig CR, Rust DS, Busse O ym. Space-occupying cerebellar infarction. Clinical course and prognosis. Stroke 1994;25:372-4 »28, «Jauss M, Krieger D, Hornig C ym. Surgical and medical management of patients with massive cerebellar infarctions: results of the German-Austrian Cerebellar Infarction Study. J Neurol 1999;246:257-64 »29, «Jüttler E, Schweickert S, Ringleb PA ym. Long-term outcome after surgical treatment for space-occupying cerebellar infarction: experience in 56 patients. Stroke 2009;40:3060-6 »30.

Kirjallisuutta

Hacke W, Schwab S, Horn M ym. 'Malignant' middle cerebral artery territory infarction: clinical course and prognostic signs. Arch Neurol 1996;53:309-15 «PMID: 8929152»PubMed
Steiger HJ. Outcome of acute supratentorial cerebral infarction in patients under 60. Development of a prognostic grading system. Acta Neurochir (Wien) 1991;111:73-9 «PMID: 1950691»PubMed
Alexandrov AV, Black SE, Ehrlich LE ym. Simple visual analysis of brain perfusion on HMPAO SPECT predicts early outcome in acute stroke. Stroke 1996;27:1537-42 «PMID: 8784126»PubMed
Berrouschot J, Barthel H, von Kummer R ym. 99m technetium-ethyl-cysteinate-dimer single-photon emission CT can predict fatal ischemic brain edema. Stroke 1998;29:2556-62 «PMID: 9836767»PubMed
Krieger DW, Demchuk AM, Kasner SE ym. Early clinical and radiological predictors of fatal brain swelling in ischemic stroke. Stroke 1999;30:287-92 «PMID: 9933261»PubMed
Oppenheim C, Samson Y, Manaï R ym. Prediction of malignant middle cerebral artery infarction by diffusion-weighted imaging. Stroke 2000;31:2175-81 «PMID: 10978048»PubMed
Alvarez-Sabín J, Molina CA, Ribó M ym. Impact of admission hyperglycemia on stroke outcome after thrombolysis: risk stratification in relation to time to reperfusion. Stroke 2004;35:2493-8 «PMID: 15472110»PubMed
Molina CA, Montaner J, Abilleira S ym. Timing of spontaneous recanalization and risk of hemorrhagic transformation in acute cardioembolic stroke. Stroke 2001;32:1079-84 «PMID: 11340213»PubMed
Morfis L, Schwartz RS, Poulos R ym. Blood pressure changes in acute cerebral infarction and hemorrhage. Stroke 1997;28:1401-5 «PMID: 9227691»PubMed
Berger C, Fiorelli M, Steiner T ym. Hemorrhagic transformation of ischemic brain tissue: asymptomatic or symptomatic? Stroke 2001;32:1330-5 «PMID: 11387495»PubMed
Rieke K, Schwab S, Krieger D ym. Decompressive surgery in space-occupying hemispheric infarction: results of an open, prospective trial. Crit Care Med 1995;23:1576-87 «PMID: 7664561»PubMed
Weir CJ, Murray GD, Dyker AG ym. Is hyperglycaemia an independent predictor of poor outcome after acute stroke? Results of a long-term follow up study. BMJ 1997;314:1303-6 «PMID: 9158464»PubMed
Reith J, Jørgensen HS, Pedersen PM ym. Body temperature in acute stroke: relation to stroke severity, infarct size, mortality, and outcome. Lancet 1996;347:422-5 «PMID: 8618482»PubMed
Bayer AJ, Pathy MS, Newcombe R. Double-blind randomised trial of intravenous glycerol in acute stroke. Lancet 1987;1:405-8 «PMID: 2880214»PubMed
Righetti E, Celani MG, Cantisani T ym. Glycerol for acute stroke. Cochrane Database Syst Rev 2000;4:CD000096 «PMID: 11034673»PubMed
Schwarz S, Schwab S, Bertram M ym. Effects of hypertonic saline hydroxyethyl starch solution and mannitol in patients with increased intracranial pressure after stroke. Stroke 1998;29:1550-5 «PMID: 9707191»PubMed
Schwarz S, Georgiadis D, Aschoff A ym. Effects of hypertonic (10%) saline in patients with raised intracranial pressure after stroke. Stroke 2002;33:136-40 «PMID: 11779902»PubMed
Toni D, Chamorro A, Kaste M ym. Acute treatment of ischaemic stroke. European Stroke Initiative. Cerebrovasc Dis 2004;17 Suppl 2:30-46 «PMID: 14707405»PubMed
Qizilbash N, Lewington SL, Lopez-Arrieta JM. Corticosteroids for acute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst Rev 2002;2:CD000064 «PMID: 12076379»PubMed
Vahedi K, Hofmeijer J, Juettler E ym. Early decompressive surgery in malignant infarction of the middle cerebral artery: a pooled analysis of three randomised controlled trials. Lancet Neurol 2007;6:215-22 «PMID: 17303527»PubMed
Hofmeijer J, Kappelle LJ, Algra A ym. Surgical decompression for space-occupying cerebral infarction (the Hemicraniectomy After Middle Cerebral Artery infarction with Life-threatening Edema Trial [HAMLET]): a multicentre, open, randomised trial. Lancet Neurol 2009;8:326-33 «PMID: 19269254»PubMed
Cruz-Flores S, Berge E, Whittle IR. Surgical decompression for cerebral oedema in acute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst Rev 2012;1:CD003435 «PMID: 22258954»PubMed
Jüttler E, Unterberg A, Woitzik J ym. Hemicraniectomy in older patients with extensive middle-cerebral-artery stroke. N Engl J Med 2014;370:1091-100 «PMID: 24645942»PubMed
Zhao J, Su YY, Zhang Y ym. Decompressive hemicraniectomy in malignant middle cerebral artery infarct: a randomized controlled trial enrolling patients up to 80 years old. Neurocrit Care 2012;17:161-71 «PMID: 22528280»PubMed
Schwab S, Schwarz S, Spranger M ym. Moderate hypothermia in the treatment of patients with severe middle cerebral artery infarction. Stroke 1998;29:2461-6 «PMID: 9836751»PubMed
Georgiadis D, Schwarz S, Aschoff A ym. Hemicraniectomy and moderate hypothermia in patients with severe ischemic stroke. Stroke 2002;33:1584-8 «PMID: 12052995»PubMed
Chen HJ, Lee TC, Wei CP. Treatment of cerebellar infarction by decompressive suboccipital craniectomy. Stroke 1992;23:957-61 «PMID: 1615544»PubMed
Hornig CR, Rust DS, Busse O ym. Space-occupying cerebellar infarction. Clinical course and prognosis. Stroke 1994;25:372-4 «PMID: 8303748»PubMed
Jauss M, Krieger D, Hornig C ym. Surgical and medical management of patients with massive cerebellar infarctions: results of the German-Austrian Cerebellar Infarction Study. J Neurol 1999;246:257-64 «PMID: 10367693»PubMed
Jüttler E, Schweickert S, Ringleb PA ym. Long-term outcome after surgical treatment for space-occupying cerebellar infarction: experience in 56 patients. Stroke 2009;40:3060-6 «PMID: 19574554»PubMed