Aivoinfarktin jälkeisen masennuksen hoito
Lisätietoa aiheesta
4.7.2016
- Aivoverenkierronhäiriön (AVH) jälkeistä masennusta tulee hoitaa.
- Tähän asti julkaistujen 52 tutkimuksen näytön pohjalta (4 059 potilasta) tehty Cochrane-katsaus «Mead GE, Hsieh CF, Lee R ym. Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) for stroke recovery. Cochrane Database Syst Rev 2012;11:CD009286 »1 SSRI-lääkkeiden käytöstä aivoinfarktin jälkeen on todennut tilastollisesti merkitsevän suotuisan vaikutuksen useissa mitatuissa päätemuuttujissa.
- SSRI-lääkkeet vähensivät ensisijaisina päätemuuttujina ei-itsenäistä toipumista (RR 0,81; 95 % luottamusväli 0,68–0,97 yhdessä tutkimuksessa) ja vammautumisen astetta (SMD 0,92; 95 % luottamusväli 0,62–1,23, 1 310 potilasta 22 tutkimuksessa).
- Efektikoot olivat merkitseviä myös neurologisen vamman vaikeusasteessa (SMD -1,00; 95 % luottamusväli -1,26 – -0,75, 2 011 potilasta 29 tutkimuksessa), masennuksen dikotomisissa mittareissa (RR 0,43; 95 % luottamusväli 0,24–0,77, 771 potilasta 8 tutkimuksessa) ja jatkuvissa mittareissa (SMD -1,91; 95 % luottamusväli -2,34 – -1,48) (2 728 potilasta 39 tutkimuksessa) sekä ahdistuneisuudessa (SMD -0,77; 95 % luottamusväli -1,52 – -0,02) (413 potilasta 8 tutkimuksessa).
- Ks. lisätietoa aiheesta «SSRI-lääkkeet aivoinfarktin kuntoutuksen tukena»1, SSRI-lääkkeet kuntoutuksen tukena.
- Tutkimusten välinen heterogeenisyys esti tutkijoita tekemästä varmoja päätelmiä «Mead GE, Hsieh CF, Lee R ym. Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) for stroke recovery. Cochrane Database Syst Rev 2012;11:CD009286 »1.
- Tutkimuksissa ei myöskään ole eritelty aivoinfarkti- ja ICH-potilaita.
- Afasiapotilaita ei ole tutkittu.
- Yleisimmin tutkittu SSRI-lääke on fluoksetiini. Eroja lääkkeiden välillä ei ole todettu «Mead GE, Hsieh CF, Lee R ym. Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) for stroke recovery. Cochrane Database Syst Rev 2012;11:CD009286 »1.
- Sitalopraamin ja essitalopraamin QT-aikaa pidentävä vaikutus tulee huomioida sydänsairauden yhteydessä. Myös vuotohaittojen sekä kouristusalttiuden suhteen tarvitaan lisätietoa.
- Kolme satunnaistettua tutkimusta on meneillään ja niissä arvioidaan aivohalvauspotilailla rutiinimaisen fluoksetiini (20 mg/vrk) lääkityksen tehoa toiminnalliseen toipumiseen 6 kuukauden ajan annosteltuna. Nämä tutkimukset ovat Englannissa FOCUS-tutkimus, Australiassa ja Uudessa Seelannissa AFFINITY-tutkimus ja Ruotsissa EFFECTS-tutkimus. Jokaisen tutkimuksen tulokset julkaistaan erillään, ja sen lisäksi niistä on suunniteltu tehtäväksi meta-analyysi «Mead G, Hackett ML, Lundström E ym. The FOCUS, AFFINITY and EFFECTS trials studying the effect(s) of fluoxetine in patients with a recent stroke: a study protocol for three multicentre randomised cont»2.
- AVH:n jälkeinen masennus on alidiagnosoitua ja alihoidettua.
- Kontrolloituja tutkimuksia lääkehoidon ja psykoterapian tehosta on vähän, ja tehdyissä tutkimuksissa esiintyy suurta vaihtelua masennuksen määrittelyssä ja arvion ajankohdassa AVH:n jälkeen (vaihtelee muutamasta tunnista 6 kuukauteen) «Hackett ML, Anderson CS, House AO. Interventions for treating depression after stroke. Cochrane Database Syst Rev 2004;:CD003437 »3.
- Cochrane-katsauksen mukaan «Hackett ML, Anderson CS, House A ym. Interventions for preventing depression after stroke. Cochrane Database Syst Rev 2008;:CD003689 »4 psyykkistä ja psykososiaalista ohjausta ja tukea sisältävä hoito saattaa parantaa mielialaa ja estää masennusta.
- Tuore Cochrane-katsaus «Forster A, Brown L, Smith J ym. Information provision for stroke patients and their caregivers. Cochrane Database Syst Rev 2012;11:CD001919 »5 käsittelee aivoinfarktin tai TIA:n sairastaneille sekä heidän omaisilleen annetun informaation merkitystä normaaliseurannan lisäksi.
- Meta-analyysiin kelpuutettiin 21 tutkimusta, joissa oli 2 289 potilasta ja 1 290 omaista.
- Tiedonsaanti paransi potilaan tietotasoa (standardised mean difference (SMD) 0,29; 95 % luottamusväli 0,12–0,46, P < 0,001), omaisen tietotasoa (SMD 0,74; 95 % luottamusväli 0,06–1,43, P = 0,03) sekä potilaan kokeman masentuneisuuden astetta (SMD -0,52; 95 % luottamusväli -0,93 - -0,10, P = 0,01).
- Yhteenvetona todettiin, että tieto lisäsi sekä potilaan että omaisen tietotasoa sekä joitakin potilastyytyväisyyden osa-alueita sekä lievensi masennusasteikon arviota. Joskin muutos masennusasteikolla oli pieni ja mahdollisesti kliinisesti vailla merkitystä.
- Systemaattisen katsauksen «Eng JJ, Reime B. Exercise for depressive symptoms in stroke patients: a systematic review and meta-analysis. Clin Rehabil 2014;28:731-739 »6 mukaan, joka perustuu 13 tutkimukseen ja niiden 1 022 potilaan tietoihin, liikuntaohjelma vähensi masennusoireita (SMD -0,13; 95 % luottamusväli -0,26 ja -0,01, p = 0,03) välittömästi ohjelman jälkeen arvioituna, mutta vaikutus ei säilynyt ohjelman loputtua.
- Hyöty oli osoitettavissa sekä akuutin vaiheen (alle 6 kuukautta) että kroonisen vaiheen potilasryhmissä (yli 6 kuukautta).
- Hyöty rajoittui korkean intensiteetin ohjelmiin, joissa oli 150 minuuttia fyysistä harjoitusta viikossa.
- Sekoittava tekijä saattaa olla masennuslääkityksen käyttö, jota ei ollut raportoitu osatutkimuksissa.
Kirjallisuutta
- Mead GE, Hsieh CF, Lee R ym. Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) for stroke recovery. Cochrane Database Syst Rev 2012;11:CD009286 «PMID: 23152272»PubMed
- Mead G, Hackett ML, Lundström E ym. The FOCUS, AFFINITY and EFFECTS trials studying the effect(s) of fluoxetine in patients with a recent stroke: a study protocol for three multicentre randomised controlled trials. Trials 2015;16:369 «PMID: 26289352»PubMed
- Hackett ML, Anderson CS, House AO. Interventions for treating depression after stroke. Cochrane Database Syst Rev 2004;:CD003437 «PMID: 15266484»PubMed
- Hackett ML, Anderson CS, House A ym. Interventions for preventing depression after stroke. Cochrane Database Syst Rev 2008;:CD003689 «PMID: 18646094»PubMed
- Forster A, Brown L, Smith J ym. Information provision for stroke patients and their caregivers. Cochrane Database Syst Rev 2012;11:CD001919 «PMID: 23152210»PubMed
- Eng JJ, Reime B. Exercise for depressive symptoms in stroke patients: a systematic review and meta-analysis. Clin Rehabil 2014;28:731-739 «PMID: 24535729»PubMed