Diabetesta sairastavan hoidonohjauksen järjestäminen, toteutus ja sisältö
Lisätietoa aiheesta
18.3.2024
- Hoidonohjauksessa olennaista on oikea-aikaisuus, tarvelähtöisyys, jatkuvuus, suunnitelmallisuus ja tavoitteellisuus yksilöllisyys huomioiden.
- Motivoiva vuorovaikutus tukee potilaslähtöistä hoidonohjausta.
- Vuorovaikutteisella omahoidon ohjauksella käyttäytymisen muutosta edistetään yksilökohtaisella menetelmien valinnalla; tavoitteiden asettelu, palautteen antaminen, ongelmien ratkaiseminen, toimintasuunnitelman laatiminen ja motivoivan haastattelun toteuttaminen «Cheng L, Sit JW, Choi KC, LI X, He XL. Effectiveness on interactive self-management interventions in individuals with poorly controlled type 2 diabetes: A meta-analysis of randomized controlled trials»1.
- Ohjaustapahtumat, joissa on tukena teoreettinen viitekehys, strukturoitu ohjaussuunnitelma ja, jotka tapahtuvat puhelimen tai verkkoalustojen kautta, ovat yhteydessä diabetesta sairastavien HbA1c-tason alenemiseen «Tatara N, Årsand E, Nilsen H, Hartvigsen G. A Review of Mobile Terminal-Based Applications for Self-Management of Patients with Diabetes, 2009 International Conference on eHealth, Telemedicine, and So»2, «Lifestyle discussion for people with type 2 diabetes: An overview. Diabetes & Primary Care Vol 23 No 6 2021»3, «Sadek K, Khunti K, de Lusignan S. Classification of diabetes for primary care: A practical approach. Diabetes & Primary Care Vol 14 No 5 2012»4, «Carey M, Doherty Y. Supporting successful self-management in diabetes. Diabetes & Primary Care Vol 14 No 5 2012»5.
- Huolehditaan hoitoon ja ohjaukseen osallistuvien riittävästä ammattitaidosta ja sen ylläpitämisestä ohjaustaidot mukaan lukien.
- Yhteistyö terveydenhuollon palveluketjun eri toimijoiden välillä on tärkeää.
- Yksilöohjauksen rinnalla voidaan hyödyntää ryhmäohjausta. Ryhmäohjauksen etuna ovat vertaistuki ja mahdollisuus hyödyntää ryhmää ajatusten ja tunteiden työstämisessä. Ryhmiä voi olla yleisellä tasolla tai liittyen johonkin diabeteksen hoidon osa-alueen teemaan. Ryhmäohjaus on yksilöohjausta tehokkaampaa hoitotasapainon ja elämänlaadun kannalta. Se ei kuitenkaan korvaa yksilökohtaista ohjausta (ks. Terveyskylä «https://ww.terveyskyla.fi/diabetestalo»1).
- Päävastuu hoidon toteuttamisessa arjessa on diabetesta sairastavalla itsellään. On tärkeää, että hän tuntee sairautensa ja osallistuu aktiivisesti hoitoonsa (ks. International Diabetes Federation «http://www.idf.org»2). Diabeteksen hyvä omahoito voi ehkäistä komplikaatioita ja parantaa tyypin 2 diabetesta sairastavien elämänlaatua «Zha O FF, Suhonen R, Koskinen S, Leino-Kilpi H. Kehittyneen hoitotyön päiväkirja 2017;73(4):812-833»6, «Etäyhteydellä toteutettava pitkäaikaissairautta sairastavan omahoidon ohjaus. Hotus-hoitosuositus 16.12.2022»7.
- Diabeteksen kanssa elämisen emotionaalista vaikutusta ei pidä aliarvioida eikä myöskään itse diagnoosin vaikutusta, jota monen on erittäin vaikea hyväksyä.
Hoitosuunnitelma
- Hoidonohjaus perustuu hoitosuunnitelmaan, joka laaditaan sairastumisen alkuvaiheessa, ja jota päivitetään tarpeen mukaisesti jokaisella vastaanottokäynnillä.
- Hoitosuunnitelma tehdään omahoidon tuen suunnittelua, toteutusta ja arviointia varten. Suunnitelman tarkoituksena on tukea hyvää hoitoa, asiakkaan yksilöllisten tarpeiden kuulemista ja hoidon kokonaisuuden ymmärtämistä.
- Suunnitelma laaditaan yhdessä potilaan kanssa, hänen tarpeisiinsa ja voimavaroihinsa perustuen. Se, että potilas on mukana oman hoitonsa tavoitteiden asettamisessa, tukee hoitoon sitoutumista.
- Hoitava lääkäri vastaa hoitosuunnitelmasta, mutta vastuu hoitosuunnitelman laatimisesta on kaikilla hoitoon osallistuvilla ja se on kaikkien hoitoon osallistuvien työkalu. Hoidon jatkuvuutta turvaa se, että kaikki hoitoon osallistuvat käyttävät ja päivittävät samaa suunnitelmaa.
- Hoitosuunnitelma tukee Chronic Care -malliin pohjautuvaa pitkäaikaissairaan suunnitelmallista hoitoa terveyskeskuksissa «Stellefson M, Dipnarine K, Stopka C. The chronic care model and diabetes management in US primary care settings: a systematic review. Prev Chronic Dis 2013;10():E26 »8. Sen taustalla on terveydenhuoltolaki (Terveydenhuoltolaki 30.12.2010/1326, 24 §:n 3 momentti) sekä laki potilaan asemasta ja oikeuksista ((785/1992) 4a §).
- Terveyshyötymallin keskeisimpiä tavoitteita on aktivoitunut ja voimaantunut potilas. Terveydenhuollon ammattilaiset aktivoivat potilaita antamalla heille itsevarmuutta, tietoa ja tukea omahoitoon. eHealth-ratkaisujen lisääntyessä kasvaa myös potilaan saama tieto ja mahdollisuudet vaikuttaa omatoimisesti hoitoon aktiivisella osallistumisella. eHealth-ratkaisut siis vahvistavat ohjauksen potilaslähtöisyyttä terveydenhuollon ammattilaisten ja potilaan välisissä suhteissa. Tässä suhteessa potilas on hoitajan kanssa tasavertainen päätöksentekijä ja hoitopäätökset tehdään yhdessä aina kun mahdollista.
- Erityisesti potilaan tuottaman terveystiedon avulla voidaan tehostaa vastaanottoja ja antaa hoitoa lähes reaaliaikaisesti, jolloin turhia käyntejä voidaan harventaa ja resursseja kohdentaa niitä enemmän tarvitseville. Potilaan tuottama terveystieto myös aktivoi ja voimaannuttaa potilasta, jolloin hoitajan rooli muuttuu pelkästä neuvonantajasta enemmän valmentavampaan suuntaan «Kirby S, Bazeley P, Dennis ym. Activating Patients with Chronic Disease for Self-Management: Comparison of Self-Managing Patients with Those Managing by Frequent Readmissions to Hospital. Australian J»9, «Levine BJ, Close KL, Gabbay RA. Reviewing U.S. Connected Diabetes Care: The Newest Member of the Team. Diabetes Technol Ther 2020;22(1):1-9 »10. Esimerkiksi kroonisesti sairaiden potilaiden aktivoimista käsittelevässä artikkelissa Kirby ym. (2012) toteaa, että pelkkä neuvonantaminen ei ole yksinkertaisesti tarpeeksi vakuuttamaan potilasta omahoitoon.
- Terveydenhuollon ammattilainen tarvitsee entistä enemmän valmiuksia johtaa potilasta valmentavasti ja potilaskeskeisesti «AALTO-YLIOPISTO, Perustieteiden korkeakoulu, Tuotantotalouden koulutusohjelma, Timofei Telov; eHealth-ratkaisut potilaskeskeisessä diabeteksen hoidossa: mahdollisuudet ja haasteet palveluntuottajan nä»11.
- Hoitosuunnitelmassa tulee olla kirjattuna
- Hoidon tarve
- Hoidon tavoite
- Hoidon toteutus ja keinot (esim. lääkitys, yhdessä potilaan kanssa sovitut päivittäiset teot, elintapamuutokset ja verenglukoosin mittaustiheys)
- Tuki, seuranta ja arviointi (esim. seuraava vastaanottokäynti mahdollisine laboratoriokokeineen)
- Suunnitelman vastuuhenkilö «Terveys- ja hoitosuunnitelma osana pitkäaikaissairaan hoitoprosessia. Terveyskeskusten johdon neuvottelupäivät 7.-8.2.2013. Erja Oksman, hankejohtaja, Väli-Suomen POTKU -hanke»12
- Hoitoa tulee arvioida jokaisella vastaanottokäynnillä. Anna kirjattu hoitosuunnitelma potilaalle.
Hoidon tarve
- Ongelma tai diabeteksen nykytilanne ja muut sairaudet
Hoidon tavoitteet
- Tavoitteet asetetaan yhdessä ja niiden on hyvä olla yksilöllisiä, konkreettisia, riittävän haastavia, mutta saavutettavissa olevia. Usein tavoitteisiin pyritään välitavoitteiden kautta. Tavoitteita on hyvä tarkistaa tilanteiden ja voimavarojen mukaisesti.
- Tavoitteet voivat olla sekä numeerisia (esim. paino, HbA1c, LDL, verenpaine), että elintapoihin (esim. tupakointi, alkoholin käyttö, liikkuminen tai syöminen) tai omahoitoon liittyviä päivittäisiä tekoja (esim. verenglukoosipitoisuuden sovitun mukainen mittaus).
Hoidon toteutus ja keinot
- Omahoidon toteuttaminen
- insuliinihoito
- ravitsemus
- liikunta
- verenglukoosin omaseuranta
- jalkojen ja suun hoito
Hoidon seuranta ja arviointi
- Seurantaan voivat liittyä esim. seuraavan vastaanoton ajankohta, laboratoriotutkimusten seuranta-aikataulu ja yhteyshenkilöiden yhteystiedot.
- Hoitosuunnitelman toteutumista arvioidaan hoitotapaamisissa.
- Edellisellä kerralla asetetut tavoitteet kerrataan ja arvioidaan toteutumista.
- Arviointia voidaan tehdä omahoitoon sitoutumisesta, diabetekseen liittyvästä tiedosta, minäpystyvyydestä, diabeteksen aiheuttamasta stressistä ja elämänlaadusta «Huonossa hoitotasapainossa olevien tyypin 2 diabetesta sairastavien omahoidon ohjaus. Hotus Näyttövinkki 2/2018»13.
Hoidonohjauksen sisältö
- Tyypin 2 diabetesta sairastavan omahoidon ohjaus (ks. kaavio PDF-muodossa «»1) «Lifestyle discussion for people with type 2 diabetes: An overview. Diabetes & Primary Care Vol 23 No 6 2021»3, «Type 2 diabetes in adults: management. NICE guideline [NG28]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng28»14, «Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach: opposition statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EAS»15.
Kirjallisuutta
- Cheng L, Sit JW, Choi KC, LI X, He XL. Effectiveness on interactive self-management interventions in individuals with poorly controlled type 2 diabetes: A meta-analysis of randomized controlled trials. Worldviews on Evidence-Based Nursing 2017; 14:1, 65-73. DOI:10.1111/wvn.12191
- Tatara N, Årsand E, Nilsen H, Hartvigsen G. A Review of Mobile Terminal-Based Applications for Self-Management of Patients with Diabetes, 2009 International Conference on eHealth, Telemedicine, and Social Medicine, Cancun, Mexico, 2009, pp. 166-175
- Lifestyle discussion for people with type 2 diabetes: An overview. Diabetes & Primary Care Vol 23 No 6 2021
- Sadek K, Khunti K, de Lusignan S. Classification of diabetes for primary care: A practical approach. Diabetes & Primary Care Vol 14 No 5 2012
- Carey M, Doherty Y. Supporting successful self-management in diabetes. Diabetes & Primary Care Vol 14 No 5 2012
- Zha O FF, Suhonen R, Koskinen S, Leino-Kilpi H. Kehittyneen hoitotyön päiväkirja 2017;73(4):812-833
- Etäyhteydellä toteutettava pitkäaikaissairautta sairastavan omahoidon ohjaus. Hotus-hoitosuositus 16.12.2022
- Stellefson M, Dipnarine K, Stopka C. The chronic care model and diabetes management in US primary care settings: a systematic review. Prev Chronic Dis 2013;10():E26 «PMID: 23428085»PubMed
- Kirby S, Bazeley P, Dennis ym. Activating Patients with Chronic Disease for Self-Management: Comparison of Self-Managing Patients with Those Managing by Frequent Readmissions to Hospital. Australian Journal of Primary Health, August 2012. Doi: 10.1071/PY12030
- Levine BJ, Close KL, Gabbay RA. Reviewing U.S. Connected Diabetes Care: The Newest Member of the Team. Diabetes Technol Ther 2020;22(1):1-9 «PMID: 31483160»PubMed
- AALTO-YLIOPISTO, Perustieteiden korkeakoulu, Tuotantotalouden koulutusohjelma, Timofei Telov; eHealth-ratkaisut potilaskeskeisessä diabeteksen hoidossa: mahdollisuudet ja haasteet palveluntuottajan näkökulmasta 12/2020
- Terveys- ja hoitosuunnitelma osana pitkäaikaissairaan hoitoprosessia. Terveyskeskusten johdon neuvottelupäivät 7.-8.2.2013. Erja Oksman, hankejohtaja, Väli-Suomen POTKU -hanke
- Huonossa hoitotasapainossa olevien tyypin 2 diabetesta sairastavien omahoidon ohjaus. Hotus Näyttövinkki 2/2018
- Type 2 diabetes in adults: management. NICE guideline [NG28]. https://www.nice.org.uk/guidance/ng28
- Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach: opposition statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD).