Kognitiivisen psykoterapian ja kognitiivisen käyttäytymisterapian menetelmät lasten ja nuorten ADHD:n hoidossa

Kognitiivisen psykoterapian ja kognitiivisen käyttäytymisterapian periaatteet

• Kognitiivinen psykoterapia perustuu ongelmallisille tilanteille annettujen tulkintojen työstämiseen ajattelua ja tunteita tutkimalla ja uudenlaista käyttäytymistä harjoittelemalla «Ranta K, Kauppi A. Lasten ja nuorten kognitiivinen psykoterapia. Kirjassa: Lastenpsykiatria ja Nuorisopsykiatria. Duodecim 2024:575-78»1, «Stallard Paul. Ajattelemalla iloa. Kognitiivista käyttäytymisterapiaa lapsille ja nuorille. Työntekijän opas, työkirja. Psykologien kustannus 2010»2, «Parkkinen L, Puustjärvi A. Lasten ja nuorten ADHD:n hoito kognitiivisen käyttäytymisterapian avulla. Kirjassa Lasten ja nuorten kognitiiviset ja käyttäytymisterapiat – Työvälineitä kouluun ja klinikka»3. Terapia on ongelmiin tai oireisiin kohdistettua, tavoitteellista ja jäsenneltyä, ja se perustuu aktiiviseen yhteistyöhön.
  • Psykoterapian suunnittelun ja kohdentamisen sekä työtapojen valinnan perustana käytetään käsitteellistämistä eli ongelmien laaja-alaista arvioimista.
  • Työskentelyssä painotetaan normaalistavaa psykoedukaatiota sekä ajattelun, tunteiden ja käyttäytymisen välisten yhteyksien tutkimista ja tunnistamista «Ranta K, Kauppi A. Lasten ja nuorten kognitiivinen psykoterapia. Kirjassa: Lastenpsykiatria ja Nuorisopsykiatria. Duodecim 2024:575-78»1.
  • Keskeistä on myös ajatusten ja uskomusten kanssa työskentely ja niiden muokkaaminen realistisemmiksi tai sopeutumista edistäviksi.
• Kognitiivisessa psykoterapiassa ADHD voidaan käsitteellistää esimerkiksi siten, että ADHD-oireinen ei pysty ehkäisemään häiriötekijöiden vaikutusta (keskittymisen vaikeus), ajatusten tai ärsykkeiden laukaisemia toimintaimpulsseja (impulsiivisuus) ja näiden laukaisemaa toimintaa (ylivilkkaus). Nämä oireet puolestaan aiheuttavat vaikeuksia suunnitella ja toteuttaa toimintaa jäsentyneesti «Parkkinen L, Puustjärvi A. Lasten ja nuorten ADHD:n hoito kognitiivisen käyttäytymisterapian avulla. Kirjassa Lasten ja nuorten kognitiiviset ja käyttäytymisterapiat – Työvälineitä kouluun ja klinikka»3.
  • Tavallisimpia työskentelyn kohteita ovat itsesäätely, sosiaalisten tilanteiden ongelmanratkaisu ja sosiaaliset taidot, oman toiminnan arviointi ja säätely sekä ADHD:n oireiden hallinta.
  • Terapia voidaan toteuttaa yksilötapaamisina, yhteistapaamisina lapsen ja vanhempien kanssa ja ryhmämuotoisena. Terapiatapaamiset voivat tapahtua terapeutin vastaanotolla tai tietyssä ympäristössä (esim. koulu) «Ranta K, Kauppi A. Lasten ja nuorten kognitiivinen psykoterapia. Kirjassa: Lastenpsykiatria ja Nuorisopsykiatria. Duodecim 2024:575-78»1.
  • Käyttäytymisterapiassa työskentely painottuu käyttäytymisen ja sen seuraamusten välisten vahvistussuhteiden tarkasteluun, uusien käyttäytymistapojen opetteluun, harjoitteluun ja käyttöön ottamiseen sekä altistamisharjoitteluun esimerkiksi pelkojen hoidossa «Ranta K, Kauppi A. Lasten ja nuorten kognitiivinen psykoterapia. Kirjassa: Lastenpsykiatria ja Nuorisopsykiatria. Duodecim 2024:575-78»1.
• Terapiatyöskentelyssä ADHD-oireiden hallintaa voidaan vahvistaa harjoittelemalla esimerkiksi
  • pysähtymistä ennen toimintaa (pysähdy, mieti, toimi)
  • tunnistamaan sanallisesti ilmaistun aikomuksen (ajatus tai puhe) ja toiminnan (käyttäytyminen) vastaavuutta sekä käyttäytymisen seurauksia
  • itsesäätelyä ja itseohjausta erilaisten pelien ja leikkien avulla
  • ongelmanratkaisutaitoja
  • toiminnanohjauksen taitoja ja organisointitaitoja
  • stressinhallintataitoja
  • tietoisen läsnäolon taitoja (mindfulness).
• Lapsilla ja nuorilla käytetään ikä- ja kehitystasoon sovellettuina samoja kognitiivisen terapian yleisiä lähestymis- ja työtapoja kuin aikuisilla «Ranta K, Kauppi A. Lasten ja nuorten kognitiivinen psykoterapia. Kirjassa: Lastenpsykiatria ja Nuorisopsykiatria. Duodecim 2024:575-78»1, «Parkkinen L, Puustjärvi A. Lasten ja nuorten ADHD:n hoito kognitiivisen käyttäytymisterapian avulla. Kirjassa Lasten ja nuorten kognitiiviset ja käyttäytymisterapiat – Työvälineitä kouluun ja klinikka»3.
  • Alle kouluikäisten terapiamenetelmänä käytetään usein leikkiä, kouluikäisillä ja nuorilla voidaan käyttää samoja menetelmiä kuin aikuisilla sopeutettuna lapsen tai nuoren kehitystasoon. Usein hyödynnetään lapsille ja nuorille tuttuja välineitä, kuten kielellisessä työskentelyssä sarjakuvia tai puhekuplia.
  • Nuoremmat lapset voivat hyötyä tunnetaitoihin, itsetuntoon, avun pyytämiseen ja ongelmanratkaisutaitoihin painottuvasta työskentelystä, kun taas nuoruusiässä voi olla enemmän hyötyä metakognitiivisten taitojen harjoittelusta (esimerkiksi organisointitaidot, opiskelutaidot) «Australian ADHD Guideline Development Group (AADPA) 2022. Australian Evidence-Based Clinical Practice Guideline For Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD). https://adhdguideline.aadpa.com.au»4.
• Vanhempien tukeminen diagnoosin hyväksymisessä ja lapselle tai nuorelle suositeltujen hoitojen toteuttamisessa on tärkeä osa lapsen tai nuoren terapiaa. Myös vanhempien mahdollisten ADHD:tä, sen hoitoa tai kasvatusta koskevien haitallisten uskomusten tai pelkojen työstäminen kuuluu usein osana lapsen tai nuoren terapiaan «Ranta K, Kauppi A. Lasten ja nuorten kognitiivinen psykoterapia. Kirjassa: Lastenpsykiatria ja Nuorisopsykiatria. Duodecim 2024:575-78»1, «Parkkinen L, Puustjärvi A. Lasten ja nuorten ADHD:n hoito kognitiivisen käyttäytymisterapian avulla. Kirjassa Lasten ja nuorten kognitiiviset ja käyttäytymisterapiat – Työvälineitä kouluun ja klinikka»3.

Terapian vaikuttavuus

• Kognitiivisten ja kognitiivis-behavioraalisten psykoterapiamenetelmien vaikuttavuutta lasten ja nuorten ADHD-oireisiin on tutkittu lähinnä osana monimuotoisia hoitoja.
  • Terminologiassa on vaihtelua, ja samoja tutkimuksia on sekä käyttäytymishoitojen vaikuttavuutta arvioivissa tutkimuksissa että kognitiivis-behavioraalista terapiaa (CBT) arvioivissa tutkimuksissa.
  • Vanhemmuustaito-ohjelmat sisältävät usein kognitiivisen terapian ja kognitiivisen käyttäytymisterapian menetelmiä. Myös kouluilla toteutettavat käyttäytymishoidot perustuvat samoihin periaatteisiin. Usein interventioon kuuluu vanhemmuustaitojen tai kouluintervention lisäksi myös taitoharjoittelua (esimerkiksi organisointitaidot, tarkkaavuuden kohdentaminen, elämänhallinnan taidot, opiskelutaidot), joskus myös yksilöpsykoterapiaa.
  • Yleisesti nämä menetelmät ovat osoittautuneet vaikuttaviksi ADHD-oireiden hoidossa, ks. «Käyttäytymisen ohjaukseen perustuvat hoitomuodot (käyttäytymishoidot) vähentävät lasten ja nuorten ADHD-oireita.»A. Meta-analyyseissa, systemaattisissa katsauksissa tai yksittäisissä tutkimuksissa annettujen tietojen perusteella ei ole mahdollista päätellä, mikä on yksilöpsykoterapian vaikuttavuus lasten ja nuorten ADHD:n hoidossa.
• Nuorten ryhmämuotoisia terapioita käsittelevien tutkimusten tulokset ovat ristiriitaisia. Uudemmat tutkimukset eivät ole vahvistaneet aiemmissa tutkimuksissa havaittua hyötyä.
  • Systemaattiseen katsaukseen «Chan E, Fogler JM, Hammerness PG. Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Adolescents: A Systematic Review. JAMA 2016;315(18):1997-2008 »5 haettiin vuosilta 1999–2016 tietokannoista CINAHL Plus, MEDLINE, PsycINFO, ERIC ja Cochrane Database Syst Rev nuoruusikäisten ADHD:n hoitoa koskevia tutkimuksia. Katsaukseen sisällytettiin 16 satunnaistettua tutkimusta ja 1 meta-analyysi. Näihin osallistuneet 2 668 nuorta olivat iältään 12–18-vuotiaita. Tutkimuksista 10:ssä (n = 916) oli käytetty psykososiaalisia hoitoja (joista vain yhdessä ryhmämuotoista CBT:aa). Kahta tutkimusta lukuun ottamatta metodeissa oli puutteita (riittämättömästi kuvattu satunnaistaminen, sokkouttaminen tai pois jääneiden analyysi tai pieni otoskoko). Useimmissa tutkimuksissa mukana oli lääkehoitoa saavia tai nuoria, joilla oli samanaikainen muu häiriö.
    • Ryhmämuotoinen CBT vähensi yhdessä tasokkaaksi arvioidussa tutkimuksessa vanhempien arvioimia ADHD-oireita lähtötilanteeseen verrattuna keskimäärin -9,11 pistettä (95 % luottamusväli -11,48 – -6,75), ero verrokkiryhmään oli merkitsevä (Cohenin d = 8,4; p < 0,001). Opettajan tai nuoren arvioima oireiden väheneminen ei ollut merkitsevää.
• Norjalaisessa satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa «Haugan AJ, Sund AM, Young S, ym. Cognitive behavioural group therapy as addition to psychoeducation and pharmacological treatment for adolescents with ADHD symptoms and related impairments: a randomis»6 selvitettiin ryhmämuotoisen kognitiivisen käyttäytymisterapian (CBT) hyötyä nuorten ADHD:n hoidossa. Tutkimus toteutettiin kahdella lasten ja nuorten psykiatrisella avohoitoklinikalla Norjassa 2017–2022. Tutkimukseen otettiin mukaan 100 iältään 14–18-vuotiasta potilasta, joilla oli diagnostisella haastattelulla vahvistettu ADHD-diagnoosi ICD-10:n tai DSM-5:n mukaan (66 %) tai merkittäviä ADHD-oireita DSM-5:n mukaan (34 %) sekä toimintakyvyn heikkenemistä. Tutkimukseen osallistuneilla sai olla diagnostisella haastattelulla (Kiddie-SADS) todettuja psykiatrisia samanaikaishäiriöitä. Potilailla oli ADHD-lääkitys, jota he jatkoivat tutkimuksen ajan. Ennen tutkimuksen alkua kaikki olivat saaneet psykoedukaatiota ADHD:stä.
  • Tutkittavat satunnaistettiin kahteen ryhmään (n = 50/50): 12 viikon ryhmämuotoinen strukturoitu kognitiivisen käyttäytymisterapian ryhmä ja verrokkiryhmä. Ensisijaiset tulokset olivat ADHD Rating Scale-IV:llä vanhemman, opettajan ja nuoren itsensä arvioimien ADHD-oireiden muutos ja toissijaiset tulokset muutokset ADHD-oireiden vakavuudessa, toiminnanohjauksessa, toimintakyvyn vajauksessa ja emotionaalisissa ongelmissa.
  • Eroa interventioryhmän ja verrokkiryhmän välillä ei todettu ensisijaisten tai toissijaisten tulosten osalta. ADHD-oireiden estimoitu erotus oli vanhemman arvioimana -0,08 (95 % luottamusväli, -2,5–2,32, p = 0,95), itse arvioituna 1,44 (95 % luottamusväli, -1,65–4,52, p = 0,36) ja opettajan arvioimana -1,51 (95 % luottamusväli, -5,1–2,0 p = 0,40).