Kaksisuuntainen mielialahäiriö ja imetys

Litium

Aikaisemmin imettämistä litiumhoidon aikana on pidetty vasta-aiheisena. Valtaosa hoitosuosituksista ja tutkijoista pitää imettämistä litiumhoidon aikana vasta-aiheisena, koska tietoa on vähän ja koska imetys saattaa olla vastasyntyneelle vahingollista «Graham RK, Tavella G, Parker GB. Is there consensus across international evidence-based guidelines for the psychotropic drug management of bipolar disorder during the perinatal period? J Affect Disord»1, «Malm H. Psyykenlääkkeiden käyttö ja turvallisuus raskauden ja imetyksen aikana. Suom Lääkäril 2005;60:1149-54»2, «Galbally M, Bergink V, Vigod SN ym. Breastfeeding and lithium: is breast always best? Lancet Psychiatry 2018;5:534-536 »3, «Poels EMP, Bijma HH, Galbally M ym. Lithium during pregnancy and after delivery: a review. Int J Bipolar Disord 2018;6:26 »4, «Antenatal and postnatal mental health: clinical management and service guidance. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) Clinical Guideline 192, 2014»5 tai he pitävät sitä potentiaalisesti vaarallisena «Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV ym. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) 2018 guidelines for the management of patients wit»6.

Litium erittyy kokonaan munuaisten kautta. Vastasyntyneen ja pienen imeväisen munuaiseritys on kehittymätöntä, ja toistuvassa altistumisessa rintamaidon kautta litium voi kertyä imeväiseen «Poels EMP, Bijma HH, Galbally M ym. Lithium during pregnancy and after delivery: a review. Int J Bipolar Disord 2018;6:26 »4.

Imeväisen lääkepitoisuudet ovat tutkimuksissa vaihdelleet ja vastanneet 10–50 % äidin lääkepitoisuuksista «Galbally M, Bergink V, Vigod SN ym. Breastfeeding and lithium: is breast always best? Lancet Psychiatry 2018;5:534-536 »3, «Poels EMP, Bijma HH, Galbally M ym. Lithium during pregnancy and after delivery: a review. Int J Bipolar Disord 2018;6:26 »4, «Lactmed-tietokanta 3/2019»7.

Vähäinenkin kuivuminen voi johtaa lääkepitoisuuden voimakkaaseen nousuun «Poels EMP, Bijma HH, Galbally M ym. Lithium during pregnancy and after delivery: a review. Int J Bipolar Disord 2018;6:26 »4.

Uusimpien tutkimusten mukaan litiumhoidon aikana imetys voi olla mahdollista, mikäli pystytään seuraamaan vastasyntyneen lääkepitoisuuksia sekä kilpirauhas- että munuaisarvoja lastenlääkärin valvonnassa, ja mikäli vastasyntynyt on terve ja täysiaikainen, eikä äidillä ole muita merkittäviä lääkkeitä käytössä «Pacchiarotti I, León-Caballero J, Murru A ym. Mood stabilizers and antipsychotics during breastfeeding: Focus on bipolar disorder. Eur Neuropsychopharmacol 2016;26:1562-78 »8, «Uguz F, Sharma V. Mood stabilizers during breastfeeding: a systematic review of the recent literature. Bipolar Disord 2016;18:325-33 »9, «Khan SJ, Fersh ME, Ernst C ym. Bipolar Disorder in Pregnancy and Postpartum: Principles of Management. Curr Psychiatry Rep 2016;18:13 »10.

Laboratoriokokeet tulisi ottaa heti syntymän jälkeen, 6 viikon iässä ja koko imetyksen ajan 4–6 viikon välein «Viguera AC, Newport DJ, Ritchie J ym. Lithium in breast milk and nursing infants: clinical implications. Am J Psychiatry 2007;164:342-5 »11. On yksilöllisesti harkittava, onko oikeutettua altistaa pientä imeväistä toistuvalle verinäytteen otolle.

Valproaatti ja karbamatsepiini

Valproaatin käyttö mielialantasaajana on vasta-aiheista raskauden aikana. Euroopan lääkeviraston (EMA) 2/2018 antaman suosituksen «European Medicines Agency. PRAC recommends new measures to avoid valproate exposure in pregnancy. https://www.ema.europa.eu/en/news/prac-recommends-new-measures-avoid-valproate-exposure-pregnancy (9.2»12 mukaan valproaattia käyttävän, fertiili-ikäisen naisen on noudatettava valproaatin käyttöön liitettyä raskaudenehkäisyohjelmaa. Käyttö raskauden aikana tulee kyseeseen vain epilepsiaa sairastavilla potilailla, jos muita hoitovaihtoehtoja ei ole. Samoin on linjannut Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea «https://www.fimea.fi/-/uusia-ohjeita-valproaatin-kayttoon-raskaudenaikaisen-altistuksen-valttamiseksi»1, ks. Vältä viisaasti -suositus «Valproaatin käyttöön liittyvät riskit fertiili-ikäisillä naisilla kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa»1.

Natriumvalproaatti erittyy äidinmaitoon vähäisessä määrin, eikä sen käyttö ole este imetykselle «Malm H. Psyykenlääkkeiden käyttö ja turvallisuus raskauden ja imetyksen aikana. Suom Lääkäril 2005;60:1149-54»2, «Uguz F, Sharma V. Mood stabilizers during breastfeeding: a systematic review of the recent literature. Bipolar Disord 2016;18:325-33 »9, «Kacirova I, Grundmann M, Brozmanova H. Valproic acid concentrations in nursing mothers, mature milk, and breastfed infants in monotherapy and combination therapy. Epilepsy Behav 2019;95:112-116 »13.

Karbamatsepiini erittyy maitoon vaihtelevasti. Imeväisen lääkepitoisuudet ovat pääsääntöisesti jääneet mataliksi, eikä käyttö ole este imetykselle «Malm H. Psyykenlääkkeiden käyttö ja turvallisuus raskauden ja imetyksen aikana. Suom Lääkäril 2005;60:1149-54»2, «Pacchiarotti I, León-Caballero J, Murru A ym. Mood stabilizers and antipsychotics during breastfeeding: Focus on bipolar disorder. Eur Neuropsychopharmacol 2016;26:1562-78 »8, «Uguz F, Sharma V. Mood stabilizers during breastfeeding: a systematic review of the recent literature. Bipolar Disord 2016;18:325-33 »9.

Lapsen neuvolaseuranta on tärkeä (väsymys, painon nousu) «Kacirova I, Grundmann M, Brozmanova H. Valproic acid concentrations in nursing mothers, mature milk, and breastfed infants in monotherapy and combination therapy. Epilepsy Behav 2019;95:112-116 »13.

Myös maksa-arvojen ja verenkuvan seurantaa on suositeltu «Lactmed-tietokanta 3/2019»7, «Uguz F, Sharma V. Mood stabilizers during breastfeeding: a systematic review of the recent literature. Bipolar Disord 2016;18:325-33 »9.

Valproaatti voi käyttäjällä aiheuttaa maksa-arvojen nousua, mutta imetyksen aikaiseen altistumiseen liittyen tätä ei ole lapsilla kuvattu.

Äidin karbamatsepiinin käyttö on yksittäisissä tapauksissa yhdistetty lapsen kolestaattiseen maksa-arvojen nousuun intrauteriinisen ja rintamaitoaltistumisen yhteydessä «Frey B, Braegger CP, Ghelfi D. Neonatal cholestatic hepatitis from carbamazepine exposure during pregnancy and breast feeding. Ann Pharmacother 2002;36:644-7 »14, «Frey B, Schubiger G, Musy JP. Transient cholestatic hepatitis in a neonate associated with carbamazepine exposure during pregnancy and breast-feeding. Eur J Pediatr 1990;150:136-8 »15.

Rintaruokinta sinänsä vaikuttaa olevan edullista kognitiivisen kehityksen osalta huolimatta epilepsialääkealtistuksesta «Meador KJ, Baker GA, Browning N ym. Breastfeeding in children of women taking antiepileptic drugs: cognitive outcomes at age 6 years. JAMA Pediatr 2014;168:729-36 »16. Epilepsialääkkeitä raskauden aikana käyttäneiden lasten kehityksessä 3 vuoden ikään saakka ei todettu eroja rintamaitoa ja äidinmaidonkorviketta saaneiden lasten välillä. Kirjoittajat totesivat, että epilepsialääkkeitä käyttävä äiti voi yleensä imettää «Veiby G, Daltveit AK, Engelsen BA ym. Fetal growth restriction and birth defects with newer and older antiepileptic drugs during pregnancy. J Neurol 2014;261:579-88 »17.

Lamotrigiini

Äidin lamotrigiinilääkitys ei ole este imetykselle, mutta imeväiseen kohdistuvat haitat ovat mahdollisia.

Imeväisen maidon mukana saama lääkemäärä voi olla merkittävä, koska lamotrigiini metaboloituu glukuronidaation kautta. Tämä metaboliareitti on vastasyntyneellä kehittymätön ja kehittyy täysin vasta lapsuusikään mennessä «Malm H. Psyykenlääkkeiden käyttö ja turvallisuus raskauden ja imetyksen aikana. Suom Lääkäril 2005;60:1149-54»2, «Verstegen RHJ, Ito S. Drugs in lactation. J Obstet Gynaecol Res 2019;45:522-531 »18.

Imeväisellä todetut lääkepitoisuudet ovat olleet keskimäärin noin viidesosa äidin lääkepitoisuuksista, mutta korkeampiakin pitoisuuksia, joilla voi olla farmakologisia vaikutuksia (30–50 % äidin lääkepitoisuuksista), on kuvattu «Ohman I, Vitols S, Tomson T. Lamotrigine in pregnancy: pharmacokinetics during delivery, in the neonate, and during lactation. Epilepsia 2000;41:709-13 »19, «Page-Sharp M, Kristensen JH, Hackett LP ym. Transfer of lamotrigine into breast milk. Ann Pharmacother 2006;40:1470-1 »20, «Newport DJ, Pennell PB, Calamaras MR ym. Lamotrigine in breast milk and nursing infants: determination of exposure. Pediatrics 2008;122:e223-31 »21.

Yhdessä tapausselostuksessa «Nordmo E, Aronsen L, Wasland K ym. Severe apnea in an infant exposed to lamotrigine in breast milk. Ann Pharmacother 2009;43:1893-7 »22 on kuvattu 16 päivän ikäisellä lapsella terapeuttinen lamotrigiinipitoisuus ja hengitysvaikeuksia rintamaidon kautta tapahtuvaan altistumiseen liittyen (äidin lamotrigiiniannos 850 mg/vrk).

Toisessa tapausselostuksessa «Morin C, Chevalier I. Severe Hypernatremic Dehydration and Lower Limb Gangrene in an Infant Exposed to Lamotrigine, Aripiprazole, and Sertraline in Breast Milk. Breastfeed Med 2017;12:377-380 »23 2 viikon ikäisellä lapsella todettiin terapeuttinen lamotrigiinipitoisuus, äidin lamotrigiiniannos 250 mg/vrk. Lapsella oli vaikea dehydraatio riittämättömästä maidon saannista johtuen, ja lapsen vaikeat oireet selittyivät dehydraatiosta. Äidillä oli lamotrigiinin lisäksi käytössä aripipratsoli 15 mg x 1 ja setraliini 100 mg x 1. Ei ole tiedossa, miten tapauksessa lääkehoito vaikutti siihen, että maidontulo oli riittämätöntä ja lapselle kehittyi vaikea kuivumistila.

Imetys äidin lamotrigiinilääkityksen aikana ei vaikuttanut haitallisesti lapsen kognitiiviseen kehitykseen 6 vuoden ikään ulottuvassa seurannassa «Meador KJ, Baker GA, Browning N ym. Breastfeeding in children of women taking antiepileptic drugs: cognitive outcomes at age 6 years. JAMA Pediatr 2014;168:729-36 »16.

Imetyksenaikainen käyttö vaatii lapsen tarkkaa neuvolaseurantaa.

Lapsen lääkepitoisuuden seuraamista pitäisi harkita, jos äidin lääkeannos on suuri. Pitoisuus tulee tarkistaa ja imetys tulee tauottaa, jos lapsella epäillään lääkehaittaa «Malm H. Lääkkeet ja imetys. Duodecim 2008;124:632-9»24.

Lamotrigiinin metabolia kiihtyy raskauden aikana. Koska annosta joudutaan raskauden aikana usein lisäämään, annoksen palauttaminen raskautta edeltävälle tasolle synnytyksen jälkeen on tärkeä «Tomson T, Landmark CJ, Battino D. Antiepileptic drug treatment in pregnancy: changes in drug disposition and their clinical implications. Epilepsia 2013;54:405-14 »25, «Ding Y, Tan X, Zhang S ym. Pharmacokinetic changes and therapeutic drug monitoring of lamotrigine during pregnancy. Brain Behav 2019;9:e01315 »26.

Jos äidillä on useampi epilepsialääke käytössä samanaikaisesti, imetykseen liittyvä riski täytyy arvioida tapauskohtaisesti.

Imetyksen aikana tulee käyttää pienintä äidille mahdollista annosta «Pacchiarotti I, León-Caballero J, Murru A ym. Mood stabilizers and antipsychotics during breastfeeding: Focus on bipolar disorder. Eur Neuropsychopharmacol 2016;26:1562-78 »8.

Samoin tulee muistaa ihottuma, joka voi olla henkeä uhkaava, ja apnean mahdollisuus, joka voi johtaa syanoosiin «Uguz F, Sharma V. Mood stabilizers during breastfeeding: a systematic review of the recent literature. Bipolar Disord 2016;18:325-33 »9.

Antipsykootit

Perinteiset neuroleptit kulkeutuvat yleensä vähäisessä määrin maitoon, ja imetys on pääsääntöisesti mahdollista «Malm H. Psyykenlääkkeiden käyttö ja turvallisuus raskauden ja imetyksen aikana. Suom Lääkäril 2005;60:1149-54»2, «Newport DJ, Calamaras MR, DeVane CL ym. Atypical antipsychotic administration during late pregnancy: placental passage and obstetrical outcomes. Am J Psychiatry 2007;164:1214-20 »27, «Gentile S. Infant safety with antipsychotic therapy in breast-feeding: a systematic review. J Clin Psychiatry 2008;69:666-73 »28, «Uguz F. A New Safety Scoring System for the Use of Psychotropic Drugs During Lactation. Am J Ther 2019;: »29.

Atyyppisistä neurolepteista ketiapiini ja risperidoni kulkeutuvat vähäisessä määrin maitoon, eikä näiden lääkkeiden käyttö ole yleensä este imetykselle «Malm H. Psyykenlääkkeiden käyttö ja turvallisuus raskauden ja imetyksen aikana. Suom Lääkäril 2005;60:1149-54»2, «Pacchiarotti I, León-Caballero J, Murru A ym. Mood stabilizers and antipsychotics during breastfeeding: Focus on bipolar disorder. Eur Neuropsychopharmacol 2016;26:1562-78 »8, «Uguz F. A New Safety Scoring System for the Use of Psychotropic Drugs During Lactation. Am J Ther 2019;: »29.

Myös olantsapiinialtistus jää rintamaidon kautta pääsääntöisesti vähäiseksi «Gardiner SJ, Kristensen JH, Begg EJ ym. Transfer of olanzapine into breast milk, calculation of infant drug dose, and effect on breast-fed infants. Am J Psychiatry 2003;160:1428-31 »30. Olantsapiinilla on kuitenkin pitkä puoliintumisaika (jopa 54 tuntia), ja se metaboloituu CYP1A2-entsyymin välityksellä ja glukuronidaation kautta; molemmat metaboliareitit ovat ensimmäisten elinkuukausien aikana vielä huonosti kehittyneet «Blake MJ, Castro L, Leeder JS ym. Ontogeny of drug metabolizing enzymes in the neonate. Semin Fetal Neonatal Med 2005;10:123-38 »31.

Yhdessä tapausselostuksessa «Whitworth A, Stuppaeck C, Yazdi K ym. Olanzapine and breast-feeding: changes of plasma concentrations of olanzapine in a breast-fed infant over a period of 5 months. J Psychopharmacol 2010;24:121-3 »32 4 kuukauden ikäisen lapsen olantsapiinipitoisuus vastasi puolta äidin lääkepitoisuudesta (äidin lääkeannos 15 mg/vrk). Tapauksen suhteellisen korkea lääkepitoisuus kuvastanee CYP1A2-entsyymin aktiivisuuden suhteellisen hidasta kehittymistä ensimmäisten elinkuukausien aikana.

Imetys tulisi arvioida tapauskohtaisesti, mutta vakavia haittoja ei ole havaittu, ja yleensä olantsapiinilääkitys ei ole este imetykselle. Lapsen neuvolaseuranta (kasvu, painon nousu) on kuitenkin tärkeä, ja tarvittaessa (lääkehaittaa epäiltäessä) lapsen lääkepitoisuus voidaan tarkistaa.

Äidin klotsapiinihoito ei ole ehdoton este imetykselle, mutta potentiaalisesti vakavien haittojen vuoksi varovaisuus on paikallaan «Uguz F. Second-Generation Antipsychotics During the Lactation Period: A Comparative Systematic Review on Infant Safety. J Clin Psychopharmacol 2016;36:244-52 »33.

Vuonna 2016 ilmestyneessä järjestelmällisessä katsausartikkelissa «Pacchiarotti I, León-Caballero J, Murru A ym. Mood stabilizers and antipsychotics during breastfeeding: Focus on bipolar disorder. Eur Neuropsychopharmacol 2016;26:1562-78 »8 todettiin, että olantsapiinia ja ketiapiinia pitäisi harkita ensisijaisina vaihtoehtoina, koska ne ovat turvallisia.

Samassa katsauksessa «Pacchiarotti I, León-Caballero J, Murru A ym. Mood stabilizers and antipsychotics during breastfeeding: Focus on bipolar disorder. Eur Neuropsychopharmacol 2016;26:1562-78 »8 todettiin, että risperidonia voidaan käyttää, mutta siitä on vähemmän kokemuksia. Sen sijaan katsauksessa todettiin, että aripipratsolista, lurasidonista ja asenapiinista on niin vähän kokemuksia, että niitä ei tulisi käyttää.

4/2019 ilmestynyt artikkeli «Uguz F. A New Safety Scoring System for the Use of Psychotropic Drugs During Lactation. Am J Ther 2019;: »29 toteaa, että olantsapiinin käyttö imetyksen aikana on turvallista ja nostaa olantsapiinin esille parhaana vaihtoehtona toisen polven antipsykooteista imetyksen aikana.