Lääkehoidon indikaatiot ja toteutus lapsilla
Lisätietoa aiheesta
27.10.2020
- Lääkehoidon aloitus on lapsilla tarpeen ainoastaan FH-tautia sairastavilla, sydämensiirron saaneilla sekä tyypin 1 diabeetikoilla ja kroonista munuaissairautta sairastavilla tai munuaissiirron saaneilla, joilla on suuri LDL-kolesterolipitoisuus (LDL-kolesteroli yli 4,0 mmol/l).
- Tutkimusnäyttö siitä, missä iässä FH-taudin lääkehoito tulisi aloittaa maksimaalisen hyödyn saavuttamiseksi valtimotaudin ehkäisyssä, puuttuu.
- Varhain (6–10 vuoden iässä) aloitettu statiinihoito FH-taudissa hidastaa tai estää kyynärvaltimon endoteelitoiminnan häiriöitä «de Jongh S, Lilien MR, op't Roodt J ym. Early statin therapy restores endothelial function in children with familial hypercholesterolemia. J Am Coll Cardiol 2002;40:2117-21 »1 ja karotisvaltimon intima-mediakerroksen paksuuntumista «Rodenburg J, Vissers MN, Wiegman A ym. Statin treatment in children with familial hypercholesterolemia: the younger, the better. Circulation 2007;116:664-8 »2, «Kusters DM, Avis HJ, de Groot E ym. Ten-year follow-up after initiation of statin therapy in children with familial hypercholesterolemia. JAMA 2014;312:1055-7 »3, «Braamskamp MJ, Hutten BA, Wiegman A. Early initiation of statin treatment in children with familial hypercholesterolaemia. Curr Opin Lipidol 2015;26:236-9 »4, «Wiegman A, Gidding SS, Watts GF ym. Familial hypercholesterolaemia in children and adolescents: gaining decades of life by optimizing detection and treatment. Eur Heart J 2015;36:2425-37 »5, «Catapano AL, Graham I, De Backer G ym. 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias. Eur Heart J 2016;37:2999-3058 »6, «Braamskamp MJAM, Langslet G, McCrindle BW ym. Effect of Rosuvastatin on Carotid Intima-Media Thickness in Children With Heterozygous Familial Hypercholesterolemia: The CHARON Study (Hypercholesterolem»7.
- Lääkehoidossa pisin kokemus on resiineistä, mutta ongelmana on potilaiden heikko hoitomyöntyvyys ja riittämätön hoitovaste, jonka vuoksi resiinien käyttöä ei tule aloittaa ensisijaisena lääkkeenä FH-taudin hoitoon.
- Ensisijaisena lääkkeenä ovat statiinit.
- Tutkimusnäyttö:
- Tutkimustieto statiinien turvallisuudesta pitkäaikaiskäytössä lapsilla on edelleen rajallista. Pisimmät kontrolloidut tutkimukset ovat 2 vuoden ja kontrolloimattomat 20 vuoden mittaisia.
- Hyperkolesterolemian hoidossa statiinit ovat lapsilla yhtä tehokkaita kuin aikuisillakin, ja nykyisen tiedon valossa myös turvallisia «Wiegman A, Hutten BA, de Groot E ym. Efficacy and safety of statin therapy in children with familial hypercholesterolemia: a randomized controlled trial. JAMA 2004;292:331-7 »8, «Vuorio A, Kuoppala J, Kovanen PT ym. Statins for children with familial hypercholesterolemia. Cochrane Database Syst Rev 2019;2019: »9, «Miller ML, Wright CC, Browne B. Lipid-lowering medications for children and adolescents. J Clin Lipidol 2015;9:S67-76 »10. Kuten aikuisilla, myös lapsilla statiinihoitoon on osoitettu liittyvän lisääntynyt tyypin 2 diabeteksen riski, mutta yhteyttä ei ole havaittu FH-tautia sairastavilla lapsilla «Joyce NR, Zachariah JP, Eaton CB ym. Statin Use and the Risk of Type 2 Diabetes Mellitus in Children and Adolescents. Acad Pediatr 2017;17:515-522 »11.
- Tuorein meta-analyysi, joka on vuodelta 2019, löysi 9 hyvätasoista lapsilla ja nuorilla tehtyä statiinitutkimusta «Vuorio A, Kuoppala J, Kovanen PT ym. Statins for children with familial hypercholesterolemia. Cochrane Database Syst Rev 2019;2019: »9.
- Tutkimusten kesto oli 3–24 kuukautta. LDL-kolesterolipitoisuuden lasku oli keskimäärin 32 %. Lääkkeiden siedettävyys oli hyvä, eikä haittavaikutusten esiintymisessä havaittu eroja lumeeseen nähden.
- Tutkimusnäyttö:
- Eurooppalaisen asiatuntijasuosituksen mukaan lääkehoidon (statiinihoito) aloitusta FH-taudissa tulee harkita 6–10 vuoden iästä alkaen sekä pojille että tytöille «Catapano AL, Graham I, De Backer G ym. 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias. Eur Heart J 2016;37:2999-3058 »6, «Wiegman A, Hutten BA, de Groot E ym. Efficacy and safety of statin therapy in children with familial hypercholesterolemia: a randomized controlled trial. JAMA 2004;292:331-7 »8, «Vuorio A, Kuoppala J, Kovanen PT ym. Statins for children with familial hypercholesterolemia. Cochrane Database Syst Rev 2019;2019: »9.
- Lääkityksen aloitus FH-taudissa:
- Lääkitys voidaan aloittaa 8–10 ikävuodesta alkaen, ja yksilöllisesti harkiten ennen 8 ikävuotta (esimerkiksi lähisuvussa hyvin varhaista sepelvaltimotautia). Aloitusikään ja -päätökseen vaikuttavat LDL-kolesterolipitoisuus vähintään puolen vuoden ruokavaliohoidon jälkeen (sisältäen kasvistanoli tai -sterolituotteet), valtimosairauden sukurasitus ja muut valtimosairauden riskitekijät (esimerkiksi diabetes). Lääkehoidon perusteet tulee keskustella huolellisesti sekä potilaan että potilaan vanhempien kanssa.
- Statiinihoito aloitetaan pienimmällä suositellulla vuorokausiannoksella: pravastatiini 20 mg/vrk, simvastatiini 10 mg/vrk, lovastaiini 20 mg/vrk, atorvastatiini 10 mg/vrk. Annosta nostetaan tarvittaessa vasteen mukaan «Catapano AL, Graham I, De Backer G ym. 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias. Eur Heart J 2016;37:2999-3058 »6, «Wiegman A, Hutten BA, de Groot E ym. Efficacy and safety of statin therapy in children with familial hypercholesterolemia: a randomized controlled trial. JAMA 2004;292:331-7 »8, «Vuorio A, Kuoppala J, Kovanen PT ym. Statins for children with familial hypercholesterolemia. Cochrane Database Syst Rev 2019;2019: »9.
- Stanolimargariinien käyttö parantaa statiinihoidon tehoa «Vuorio AF, Gylling H, Turtola H ym. Stanol ester margarine alone and with simvastatin lowers serum cholesterol in families with familial hypercholesterolemia caused by the FH-North Karelia mutation. A»12.
- Vaihtoehtona statiinihoidolle ovat sappihappoja sitovat lääkkeet, mutta kolestyramiinilla ja kolestipolilla on yleisenä haittavaikutuksena suu- ja suolisto-oireet, joten tästä johtuen niiden siedettävyys huono.
- Tehdyn katsauksen «Clauss S, Wai KM, Kavey RE ym. Ezetimibe treatment of pediatric patients with hypercholesterolemia. J Pediatr 2009;154:869-72 »13 mukaan etsetimibin käytöllä lasten FH-taudin hyperkolesterolemian hoidossa voidaan saavuttaa LDL-kolesterolissa jopa yli 20 %:n lasku. Merkittäviä haittavaikutuksia ei raportoitu. Etsetimibin käyttö vaihtelee Euroopassa maittain paljon «Ramaswami U, Futema M, Bogsrud MP ym. Comparison of the characteristics at diagnosis and treatment of children with heterozygous familial hypercholesterolaemia (FH) from eight European countries. Athe»14.
- Etsetimibin tai kolesevelaamin kombinoiminen statiinin kanssa saattaa parantaa hoitovastetta «Davidson M. The efficacy of colesevelam HCl in the treatment of heterozygous familial hypercholesterolemia in pediatric and adult patients. Clin Ther 2013;35:1247-52 »15. Molempia lääkkeitä on tutkittu lapsilla liian vähän käyttösuositusten antamiseksi, eikä kolesevelaamilla ole tällä hetkellä korvattavuutta.
- FH-taudin hoidon tavoitteet lapsilla ja nuorilla määräytyvät ensisijaisesti sen mukaan, kuinka raskas suvun sepelvaltimotautianamneesi on. LDL-kolesterolipitoisuudessa tavoitteena tulee olla vähintään alle 3,5 mmol/l, ihannetavoitteena alle 2,5 mmol/l.
- Hoitovasteen ja haittavaikutusten seuranta toteutetaan samoilla periaatteilla kuin aikuisilla huomioiden myös kasvun ja kehityksen seuranta. Ensimmäinen seurantakäynti on 1–2 kuukauden kuluttua lääkehoidon aloituksesta, sen jälkeen 6–12 kuukauden välein. Ennen statiinin aloitusta ja ensimmäisellä seurantakäynnillä määritetään seerumin ALAT. Potilasta ja vanhempia neuvotaan lihasoireiden mahdollisuudesta ja menettelystä niiden ilmaantuessa.
Kirjallisuutta
- de Jongh S, Lilien MR, op't Roodt J ym. Early statin therapy restores endothelial function in children with familial hypercholesterolemia. J Am Coll Cardiol 2002;40:2117-21 «PMID: 12505222»PubMed
- Rodenburg J, Vissers MN, Wiegman A ym. Statin treatment in children with familial hypercholesterolemia: the younger, the better. Circulation 2007;116:664-8 «PMID: 17664376»PubMed
- Kusters DM, Avis HJ, de Groot E ym. Ten-year follow-up after initiation of statin therapy in children with familial hypercholesterolemia. JAMA 2014;312:1055-7 «PMID: 25203086»PubMed
- Braamskamp MJ, Hutten BA, Wiegman A. Early initiation of statin treatment in children with familial hypercholesterolaemia. Curr Opin Lipidol 2015;26:236-9 «PMID: 25943840»PubMed
- Wiegman A, Gidding SS, Watts GF ym. Familial hypercholesterolaemia in children and adolescents: gaining decades of life by optimizing detection and treatment. Eur Heart J 2015;36:2425-37 «PMID: 26009596»PubMed
- Catapano AL, Graham I, De Backer G ym. 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias. Eur Heart J 2016;37:2999-3058 «PMID: 27567407»PubMed
- Braamskamp MJAM, Langslet G, McCrindle BW ym. Effect of Rosuvastatin on Carotid Intima-Media Thickness in Children With Heterozygous Familial Hypercholesterolemia: The CHARON Study (Hypercholesterolemia in Children and Adolescents Taking Rosuvastatin Open Label). Circulation 2017;136:359-366 «PMID: 28592434»PubMed
- Wiegman A, Hutten BA, de Groot E ym. Efficacy and safety of statin therapy in children with familial hypercholesterolemia: a randomized controlled trial. JAMA 2004;292:331-7 «PMID: 15265847»PubMed
- Vuorio A, Kuoppala J, Kovanen PT ym. Statins for children with familial hypercholesterolemia. Cochrane Database Syst Rev 2019;2019: «PMID: 31696945»PubMed
- Miller ML, Wright CC, Browne B. Lipid-lowering medications for children and adolescents. J Clin Lipidol 2015;9:S67-76 «PMID: 26343214»PubMed
- Joyce NR, Zachariah JP, Eaton CB ym. Statin Use and the Risk of Type 2 Diabetes Mellitus in Children and Adolescents. Acad Pediatr 2017;17:515-522 «PMID: 28232259»PubMed
- Vuorio AF, Gylling H, Turtola H ym. Stanol ester margarine alone and with simvastatin lowers serum cholesterol in families with familial hypercholesterolemia caused by the FH-North Karelia mutation. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2000;20:500-6 «PMID: 10669649»PubMed
- Clauss S, Wai KM, Kavey RE ym. Ezetimibe treatment of pediatric patients with hypercholesterolemia. J Pediatr 2009;154:869-72 «PMID: 19230898»PubMed
- Ramaswami U, Futema M, Bogsrud MP ym. Comparison of the characteristics at diagnosis and treatment of children with heterozygous familial hypercholesterolaemia (FH) from eight European countries. Atherosclerosis 2020;292:178-187 «PMID: 31809987»PubMed
- Davidson M. The efficacy of colesevelam HCl in the treatment of heterozygous familial hypercholesterolemia in pediatric and adult patients. Clin Ther 2013;35:1247-52 «PMID: 23916045»PubMed