Diabetesta sairastavan jalkahaavan korjaava kirurgia

Johdanto

• Diabetesta sairastavan jalkahaavan nykyaikainen kirurginen hoito tähtää hyvään toiminnalliseen lopputulokseen ja mahdollisuuksien mukaan jalkaterän säästämiseen. Tämän on tehnyt mahdolliseksi muun muassa kehittynyt verisuonikirurgia, antibioottihoito ja parantuneet diagnostiset menetelmät.
• Nilkan ja jalkaterän alueen paikalliset iho- ja lihaskielekkeet tarjoavat useinkin hyvän vaihtoehdon raskaille mikrokirurgisille etäiskielekeleikkauksille pienten ja keskisuurten kudospuutosten korjauksissa.
  • Ks. kuvat «Diabeettisen jalkahaavan korjaava kirurgia»1, «Diabeettisen jalkahaavan korjaava kirurgia»2 ja «Diabeettisen jalkahaavan korjaava kirurgia»3.
  • Parhaat tulokset saavutetaan niillä potilailla, joilla raajan pehmytkudokset sekä raajan distaalinen verenkierto ovat hyvässä kunnossa.
• Tässä yhteydessä käsitellään jalkahaavan korjaavan kirurgian tavallisimmat menetelmät kullakin jalan anatomisella alueella. Jalkaterän alueen pienistä amputaatioista on erillinen lisätietoaineisto «Diabetesta sairastavan jalan osittaiset amputaatiot»1.

Diabetesta sairastavan jalkahaavan kirurgisen hoidon aiheet

• Neuropaattinen haava, jonka paraneminen ei edisty kevennyshoidolla 1–2 kuukaudessa.
• Iskeeminen haava, joka ei parane konservatiivisin keinoin ja mahdolliset verisuonikirurgiset toimenpiteet on tehty.
• Muu kroonistunut diabeettinen haava, jonka paraneminen ei edisty asianmukaisella konservatiivisella hoidolla.

Preoperatiiviset selvitykset

• Valtimoverenkierron status (doppler, ABI, varvaspaine, angiografia, transkutaaninen pO₂-mittaus)
• Luuston kuvantaminen (röntgen, MRI)
• Haavan bakteeriviljely (kudospala, luubiopsia)
• Diabeteksen tasapaino
• Ravitsemustila

Korjaavan kirurgian edellytykset

• Haavassa ei saa olla kliinistä infektiota eikä nekroosia.
• Ravitsemustilan ja perussairauksien on oltava tasapainossa.
• Leikkausalueella on oltava haavan paranemisen kannalta riittävä verenkierto.
• Potilaan on sitouduttava leikkauksen ja sen jälkeisen hoidon vaatimuksiin.

Yleiset periaatteet

• Jalkapohjan kuormitusalueilla (päkiä, kantapää) ihopuutoksen korjaukseen tulisi käyttää jalkapohjan omaa ihoa, joka kestää parhaiten kuormitusta.
• Ei-kuormitusalueilla (esimerkiksi jalan selkämys) voidaan käyttää vähemmän kestävää kudosta, kuten vapaita ihonsiirteitä.

Jalkahaavojen leikkausmenetelmiä

• 1) Excisio ja suora sulku (pienet haavat jalkapohjassa)
• 2) Excisio ja ihonsiirto (ei kuormitusalueella)
• 3) Excisio ja paikallinen kieleke:
  • random-kieleke (rotaatio-, transpositio-, liuku-, VY-liuku-, kaksikantainen)
  • aksiaalinen kieleke (tietyn verisuonen varassa, esim. varpaan fileeraus)
  • iho-subkutis-kieleke
  • neuro-faskiokutaaninen kieleke (suralis)
  • lihaskieleke (mm. abductor hallucis, extensor digitorum brevis, abductor digiti minimi)

Päkiän haava

• Excisio, metatarsaalin pään resektio, suora sulku (pienet neuropaattiset haavat)
• Excisio ja säderesektio (laajempi haava, osteiitti)
• Excisio ja VY-liukukieleke, tarvittaessa luun resektio
• Excisio ja varpaan fileeraus kielekkeeksi

Jalan keskiosan haava (Charcot'n-jalka)

• Excisio ja suora sulku (joskus korjaavan artrodeesin yhteydessä, kun jalka lyhenee)
• Excisio, luuprominenssin poisto ja rotaatio- tai VY-kieleke

Kantapään alla oleva haava

• Excisio ja rotaatio- tai VY-kieleke jalkapohjasta
• Excisio ja plantaris medialis -kieleke. Sensorinen ja kuormitusta kestävä kieleke jalan instep-alueelta. Teknisesti vaativa,a. tibialis posterior – a. plantaris medialis.

Kantapään takana oleva haava

• Excisio, kantaluun takaosan laaja resektio, suora sulku. Vanhuksille, joilla liikunnan tarve pieni.
• Suraliskieleke. Ulottuva faskiokutaaninen kieleke kantapään taakse ja sivuille. Pedikkelissä n. suralis ja v. saphena parva, verenkierto a. fibulariksen haarojen kautta.
• Lateraalinen supramalleolaarikieleke. Faskiokutaaninen ulottuva kieleke,a. fibulariksen haarat.
• Plantaris medialis -kieleke, kuormitusalueen peittoon.

Malleolien ja akillesjänteen seutu (luu tai jänne paljaana)

• Koko akillesjänteen poisto ja ihonsiirto. Vähän liikkuvat ikäihmiset, jää kohtuullinen kävelykyky.
• Kaksikantainen kieleke
• Suraliskieleke
• Lateraalinen supramalleolaarikieleke

Jalan dorsaalipuolen haavat

• Revisiot, odotetaan granuloitumista, ihonsiirto
• Lateraalinen supramalleolaarikieleke

Jälkihoito

• Jos korjattu haava sijaitsee kuormitusalueella, kuten jalkapohjassa, kielletään leikkausalueen kuormittaminen vähintään 4 viikoksi. Tässä voidaan käyttää apuna haavan seutua keventäviä hoitojalkineita tai ortooseja.
• Jos jalan muoto ja kuormitusprofiili muuttuu korjaavan kirurgian myötä, tulee haavojen parannuttua yleensä myös arvioida yksilöllisen pohjallisen tai jalkineen tarve.

Ks. myös vuonna 2019 julkaistu IWGDF-hoitosuositus (International Working Group on the Diabetic Foot) «https://iwgdfguidelines.org/wp-content/uploads/2019/05/IWGDF-Guidelines-2019.pdf»1 «IWGDF Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease, 2019. https://iwgdfguidelines.org/wp-content/uploads/2019/05/IWGDF-Guidelines-2019.pdf»5.

Viitteet «Pitcher JM, Wooden WA. Plastic Surgical Reconstruction of The Diabetic Foot. Kirjassa: Levin and O´Neal´s The Diabetic Foot. Bowker JH, Pfeifer MA (toim.) 7. painos. Mosby, 2008:443-60»1, «Masquelet AC, Gilbert A. An Atlas of Flaps in Limb Reconstruction. Martin Dunitz, 1995»2, «Blume PA, Paragas LK, Sumpio BE ym. Single-stage surgical treatment of noninfected diabetic foot ulcers. Plast Reconstr Surg 2002;109:601-9 »3, «Attinger CE, Ducic I, Cooper P ym. The role of intrinsic muscle flaps of the foot for bone coverage in foot and ankle defects in diabetic and nondiabetic patients. Plast Reconstr Surg 2002;110:1047-54»4, «IWGDF Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease, 2019. https://iwgdfguidelines.org/wp-content/uploads/2019/05/IWGDF-Guidelines-2019.pdf»5.