Riskipisteytysjärjestelmiä ja sepelvaltimotautikohtauspotilaan lyhyen ja pitkän ajan riskin arvioiminen

• Riskipisteytysjärjestelmiä on kehitetty useita, esimerkiksi GRACE, TIMI, PURSUIT ja FRISC. Näissä pisteytysjärjestelmissä oletetaan, että potilaalla on sepelvaltimotautikohtaus «Backus BE, Six AJ, Kelder JH, ym. Risk scores for patients with chest pain: evaluation in the emergency department. Curr Cardiol Rev 2011;7(1):2-8 »1.
• HEART-pisteytystä voidaan käyttää osana potilaan riskin arviota päivystystilanteessa «Mahler SA, Riley RF, Hiestand BC, ym. The HEART Pathway randomized trial: identifying emergency department patients with acute chest pain for early discharge. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2015;8(2):1»7
  • Pisteytyksen avulla voidaan arvioida ≥ 21-vuotiaita potilaita, joiden oireet viittaavat sepelvaltimotautikohtaukseen.
  • Pisteytys ennustaa 6 viikon sisällä tapahtuvaa sydänperäistä haittatapahtumaa (sydäninfarkti, sepelvaltimoiden pallolaajennus tai ohitusleikkaus, kuolema).
  • Pisteytyksessä huomioidaan:
    • esitiedot
    • EKG-löydökset
    • ikä
    • riskitekijät
    • ensimmäisen troponiinimittauksen tulos.
  • Pisteytyksen mukaisesti potilaat luokitellaan kolmeen riskiluokkaan, joiden perusteella voidaan arvioida jatkotoimenpiteiden tarvetta.
  • Pistelaskuri löytyy osoitteesta «https://www.mdcalc.com/calc/1752/heart-score-major-cardiac-events»1.

• GRACE-riskipisteytys «Byrne R, Rossello X, Coughlan J ym. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes: Developed by the task force on the management of acute coronary syndromes of the European Societ»2:
• GRACE-riskipisteytys kehitettiin alun perin arvioimaan sairaalakuolleisuutta (GRACE 1.0). Ensimmäisen version pohjalta on kehitetty GRACE 2.0 -laskuri, joka arvioi kuoleman riskiä akuutin sepelvaltimotautikohtauksen jälkeen. Arvio ilmoitetaan sairaalassaoloajalle sekä 6 kuukauden, 1 vuoden ja 3 vuoden ajanjaksoille. Lisäksi saadaan kuoleman tai sydäninfarktin riski 1 vuoden sisällä.
• ESC (European Society of Cardiology) suosittelee käyttämään GRACE-pisteytystä sepelvaltimotautikohtauksen ennusteen arvioinnissa «Byrne R, Rossello X, Coughlan J ym. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes: Developed by the task force on the management of acute coronary syndromes of the European Societ»2.
• Laskureista on useita versioita, joita käytetään eri potilasryhmille. Ne ennustavat eri tapahtumia.
• Pisteytykset on validoitu useasti havainnoivissa tutkimuksissa. Pisteytyksien kehittämiseen käytetyt tutkimuspopulaatiot ovat yli 10 vuotta vanhoja, ja ne saattavat siten yliarvioida riskiä. Riskin suuruusluokan erotteluun tämä ei kuitenkaan vaikuta.
• Riskin arvioimiseen käytetään seuraavia tietoja:
  • ikä
  • syketaajuus
  • systolinen verenpaine
  • seerumin kreatiniinipitoisuus
  • Killip-luokka
  • ST-välin muutos
  • suurentuneet sydänmerkkiaineet
  • sydänpysähdys
• Jokainen muuttuja on pisteytetty, ja riskipisteet saadaan yhteenlaskemalla.
• GRACE 2.0 -riskilaskurin web-versio löytyy osoitteesta «http://www.outcomes-umassmed.org/grace/acs_risk2/index.html»2. Se on saatavilla myös sovelluksena iPhonelle/iPadille ja Android-laitteille. Lisätietoa GRACE-pisteytyksestä löytyy osoitteesta «https://www.outcomes-umassmed.org/grace/»3.
• TIMI-riskipisteytys:
• TIMI-riskipisteytys on laajasti käytetty. Siitä on kehitetty erilliset versiot STEMI- ja UAP/NSTEMI-potilaiden ennusteen arviointiin.
• UAP/NSTEMI-pisteytys koostuu 7 (1 piste kustakin) muuttujasta, jotka arvioidaan sairaalaan tullessa «Antman EM, Cohen M, Bernink PJ, ym. The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI: A method for prognostication and therapeutic decision making. JAMA 2000;284(7):835-42 »3, «Pollack CV Jr, Sites FD, Shofer FS, ym. Application of the TIMI risk score for unstable angina and non-ST elevation acute coronary syndrome to an unselected emergency department chest pain population.»4:
  • ikä ≥ 65 vuotta
  • ST-lasku tai -nousu ≥ 0,5 mm
  • suurentunut sydänmerkkiaine
  • ≥ 3 sepelvaltimotaudin perinteistä riskitekijää (hypertonia, diabetes, suurentuneet lipidit, tupakointi, sukurasitus)
  • tiedossa oleva ≥ 50 % ahtautuma sepelvaltimossa
  • edeltävien 24 tunnin aikana ainakin 2 rintakipujaksoa
  • asetyylisalisyylihapon käyttö edeltävien 7 päivän aikana.
• TIMI ennustaa 14 vuorokauden ajalta kokonaiskuolleisuutta, iskeemisiä sydäntapahtumia ja revaskularisaation tarvetta.
• Päätetapahtumien riski korreloi pisteisiin:
  • 5 % pisteillä 0–1
  • 41 % pisteillä 6–7
• Riskipisteiden on osoitettu ennustavan myös 30 vuorokauden kuolemanriskiä, riskiä saada iskeeminen sydäntapahtuma ja 1 vuoden kuolleisuutta «Anderson JL, Adams CD, Antman EM, ym. ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST-Elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology»5.
• STEMI-pisteytys koostuu 8 muuttujasta, joista saatava pistemäärä on painotettu «Morrow DA, Antman EM, Charlesworth A, ym. TIMI risk score for ST-elevation myocardial infarction: A convenient, bedside, clinical score for risk assessment at presentation: An intravenous nPA for trea»6:
  • ikä (< 65, 65–74 tai ≥ 75 vuotta)
  • diabetes, hypertensio tai rintakipu
  • systolinen verenpaine < 100 mmHg
  • syke > 100
  • Killip-luokka II–IV
  • paino < 67 kg
  • etuseinän ST-nousu tai LBBB
  • hoitoonpääsyn viive > 4 tuntia
• Pisteytys ennustaa kuolemanriskiä 30 päivän kuluessa:
  • 1,6 % 1 piste
  • 35,9 % 9–14 pistettä
• Web-laskurit löytyvät esimerkiksi:
  • «https://www.mdcalc.com/timi-risk-score-stemi»4 (STEMI) ja
  • «https://www.mdcalc.com/timi-risk-score-ua-nstemi»5(UAP/NSTEMI).

Kirjallisuutta

1. Backus BE, Six AJ, Kelder JH, ym. Risk scores for patients with chest pain: evaluation in the emergency department. Curr Cardiol Rev 2011;7(1):2-8 «PMID: 22294968»PubMed
2. Byrne R, Rossello X, Coughlan J ym. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes: Developed by the task force on the management of acute coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC), Eur Heart J 2023;44:3720–3826.
3. Antman EM, Cohen M, Bernink PJ, ym. The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI: A method for prognostication and therapeutic decision making. JAMA 2000;284(7):835-42 «PMID: 10938172»PubMed
4. Pollack CV Jr, Sites FD, Shofer FS, ym. Application of the TIMI risk score for unstable angina and non-ST elevation acute coronary syndrome to an unselected emergency department chest pain population. Acad Emerg Med 2006;13(1):13-8 «PMID: 16365321»PubMed
5. Anderson JL, Adams CD, Antman EM, ym. ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST-Elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non-ST-Elevation Myocardial Infarction) developed in collaboration with the American College of Emergency Physicians, the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and the Society of Thoracic Surgeons endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation and the Society for Academic Emergency Medicine. J Am Coll Cardiol 2007;50(7):e1-e157 «PMID: 17692738»PubMed
6. Morrow DA, Antman EM, Charlesworth A, ym. TIMI risk score for ST-elevation myocardial infarction: A convenient, bedside, clinical score for risk assessment at presentation: An intravenous nPA for treatment of infarcting myocardium early II trial substudy. Circulation 2000;102(17):2031-7 «PMID: 11044416»PubMed
7. Mahler SA, Riley RF, Hiestand BC, ym. The HEART Pathway randomized trial: identifying emergency department patients with acute chest pain for early discharge. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2015;8(2):195-203 «PMID: 25737484»PubMed