Nilkka-olkavarsipainesuhteen mittaus (ABI) perusterveydenhuollossa

• Nilkka-olkavarsipainesuhteen eli ABI-mittaus (ankle-brachial index) on edullinen ja laadukas menetelmä alaraajojen valtimoverenkierron arviointiin. Se soveltuu hyvin perusterveydenhuollon käyttöön «Dachun Xu, Jue Li, Liling Zou ym. Sensitivity and specificity of the ankle--brachial index to diagnose peripheral artery disease: a structured review. Vasc Med 2010;15:361-9 »1, «Ankle Brachial Index Collaboration., Fowkes FG, Murray GD ym. Ankle brachial index combined with Framingham Risk Score to predict cardiovascular events and mortality: a meta-analysis. JAMA 2008;300:19»2. ABI-mittaus toimii perusterveydenhuollossa alaraajojen tukkivan valtimotaudin diagnostisena menetelmänä, mutta sillä voidaan myös arvioida tutkittavan yleistä valtimotaudin riskiä «Ankle Brachial Index Collaboration., Fowkes FG, Murray GD ym. Ankle brachial index combined with Framingham Risk Score to predict cardiovascular events and mortality: a meta-analysis. JAMA 2008;300:19»2, «Aboyans V, Criqui MH, Abraham P ym. Measurement and interpretation of the ankle-brachial index: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2012;126:2890-909 »3, «Hirsch AT, Criqui MH, Treat-Jacobson D ym. Peripheral arterial disease detection, awareness, and treatment in primary care. JAMA 2001;286:1317-24 »4. Jalkaterien pulssien palpaatioon liittyy paljon virhelähteitä. Kaikkien 4 pedaalipulssien (arteria dorsalis pedis, ADP, artreria tibialis posterior, ATP) tuntuminen sulkee pois alaraajojen tukkivan valtimotaudin luotettavasti «Londero LS, Lindholt JS, Thomsen MD ym. Pulse palpation is an effective method for population-based screening to exclude peripheral arterial disease. J Vasc Surg 2016;63:1305-10 »5.
• Kynädopplerlaite ja verenpainemansetti kuuluvat jokaiseen perusterveydenhuollon vastaanottopisteeseen alaraajan valtimoverenkierron arvioimiseksi. Perehdytyksen jälkeen ABI-mittauksen pystyy suorittamaan terveydenhuollon ammattihenkilö luotettavasti «Holland-Letz T, Endres HG, Biedermann S ym. Reproducibility and reliability of the ankle-brachial index as assessed by vascular experts, family physicians and nurses. Vasc Med 2007;12:105-12 »6, «Endres HG, Hucke C, Holland-Letz T ym. A new efficient trial design for assessing reliability of ankle-brachial index measures by three different observer groups. BMC Cardiovasc Disord 2006;6:33 »7.
• Automaattisten ABI-mittareiden käyttö (käsin pumpattavan painemansetin ja kynädopplerin sijasta) perusterveydenhuollossa ja sairaaloissa on yleistynyt. Niiden tekniikka perustuu oskillometriaan (kuten automaattisissa käsiverenpainemittareissakin). Niiden luotettavuus on varsin hyvä, jos jalan verenkierto on normaali, mutta ne yliarvioivat painetason, jos verenkierto on huonontunut. Kriittisessä iskemiassa painelukemaa ei usein saada ollenkaan. Automaattimittarit soveltuvat lähinnä valtimotaudin seulontaan perusterveydenhuollossa, mutta eivät ole käyttökelpoisia merkittävää valtimotautia sairastavilla potilailla.
• ABI-mittaus tulee tehdä standardoidulla tavalla. Ennen mittausta tutkittavan tulee olla 5–10 minuuttia makuuasennossa normaalissa huoneenlämmössä. Edeltävä tupakointi laskee ABI-arvoa virheellisesti. Verenpainemansetti asetetaan noin 2 cm sisäkehräsluun yläpuolelle. Tämän jälkeen doppler-laitteella kuunnellaan ADP- ja ATP-valtimosignaalit. Paras äänenlaatu saadaan käyttämällä sopivasti geeliä ja suuntaamalla doppler-anturi viistosti valtimon kulkusuuntaan nähden, mansettia kohden. ADP:n anomalinen sijainti lateraalisesti (a.tarsalis pedis) on yleistä (16 %). Kuuntelualue tulee laajentaa lateraalisuuntaan, ellei ADP löydy normaalilta paikaltaan. Tämän jälkeen mansetti täytetään suprasystoliseen paineeseen koko ajan dopplerilla valtimosignaalia kuunnellen (signaalit häviävät). Sitten mansettipainetta lasketaan, kunnes signaali on taas kuultavissa, mikä määrittää systolisen verenpaineen mansetin tasolla kyseisessä valtimossa. Systoliset verenpaineet mitataan kaikista 4 nilkkavaltimosta «Aboyans V, Criqui MH, Abraham P ym. Measurement and interpretation of the ankle-brachial index: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2012;126:2890-909 »3. Valtimosignaalien puuttuminen viittaa merkittävään alaraajan tukkivaan valtimotautiin. Systolinen verenpaine mitataan molemmista olkavarsista ja valitaan korkeampi systolinen verenpaine.
• Kun ABI-mittaamista käytetään diagnostisena välineenä, ABI lasketaan kummallekin alaraajalle erikseen siten, että kyseisen nilkan korkeampi systolinen nilkkapaine (ADP/ATP) jaetaan olkavarren systolisella verenpaineella. Tuolloin saadaan parempi käsitys alaraajan perfuusiosta. Jos halutaan selvittää tutkittavan yleistä valtimotaudin riskiä, esimerkiksi seulonta- tai tutkimustilanteessa, käytetään ABI:n laskemiseen pienempää systolista nilkkapainetta kullekin alaraajalle «Aboyans V, Criqui MH, Abraham P ym. Measurement and interpretation of the ankle-brachial index: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2012;126:2890-909 »3.
• Yleisin käytetty ABI-raja-arvo on ≤ 0,90, joka tunnistaa alaraajan tukkivan valtimotaudin luotettavasti ks. «ABI-arvoa alle 0,90 pidetään yleisesti merkkinä heikentyneestä valtimokierrosta»1. ABI-arvoja 0,91–1,00 voidaan pitää raja-arvoisina, jolloin suositellaan tarvittaessa toistamaan ABI-mittaus 3. Tutkimuksissa on todettu näiden raja-arvoistenkin ABI-arvojen ennustavan suurentunutta valtimotautikuolleisuutta «Aboyans V, Criqui MH, Abraham P ym. Measurement and interpretation of the ankle-brachial index: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2012;126:2890-909 »3. Normaalit ABI-arvot ovat 1,01–1,40. ABI > 1,40 viittaa mediaskleroosiin.
• Diabetes vaikeuttaa ABI-arvojen tulkintaa siihen liittyvän mediaskleroosin vuoksi. Diabeetikoilla ja vaikeaa munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla ABI- ja nilkkapaineet voivat olla virheellisen korkeat «Goss DE, de Trafford J, Roberts VC ym. Raised ankle/brachial pressure index in insulin-treated diabetic patients. Diabet Med 1989;6:576-8 »8, «Leskinen Y, Salenius JP, Lehtimäki T ym. The prevalence of peripheral arterial disease and medial arterial calcification in patients with chronic renal failure: requirements for diagnostics. Am J Kidn»9. Valtimon mediaskleroosin vuoksi mansetti ei pysty puristamaan valtimoa kokoon, ja virtausääni kuuluu korkeillakin painearvoilla tai ei häviä ollenkaan ("noncompressible"). Tuolloin ABI-arvo voi olla yli 1,40. Diagnostisena välineenä suositellaan tuolloin käytettäväksi varvaspainemittausta, koska mediaskleroosi ei etene yleensä varpaiden pieniin valtimoihin «Aboyans V, Criqui MH, Abraham P ym. Measurement and interpretation of the ankle-brachial index: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2012;126:2890-909 »3. Mittaus vaatii varvaspainemansetin ja pletysmograafisen anturin, jotka ovat verisuonilaboratorion varusteita.
• Potilasta ei tulisi lähettää erikoissairaanhoitoon mittaamatta ABI-arvoa.
• ABI-mittauksen käyttöä tulisi lisätä perusterveydenhuollossa arvioitaessa verisuonipotilaan kokonaisvaltimotautiriskiä ja hoidon tarvetta.

Kirjallisuutta

1. Dachun Xu, Jue Li, Liling Zou ym. Sensitivity and specificity of the ankle--brachial index to diagnose peripheral artery disease: a structured review. Vasc Med 2010;15:361-9 «PMID: 20926495»PubMed
2. Ankle Brachial Index Collaboration., Fowkes FG, Murray GD ym. Ankle brachial index combined with Framingham Risk Score to predict cardiovascular events and mortality: a meta-analysis. JAMA 2008;300:197-208 «PMID: 18612117»PubMed
3. Aboyans V, Criqui MH, Abraham P ym. Measurement and interpretation of the ankle-brachial index: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2012;126:2890-909 «PMID: 23159553»PubMed
4. Hirsch AT, Criqui MH, Treat-Jacobson D ym. Peripheral arterial disease detection, awareness, and treatment in primary care. JAMA 2001;286:1317-24 «PMID: 11560536»PubMed
5. Londero LS, Lindholt JS, Thomsen MD ym. Pulse palpation is an effective method for population-based screening to exclude peripheral arterial disease. J Vasc Surg 2016;63:1305-10 «PMID: 26947795»PubMed
6. Holland-Letz T, Endres HG, Biedermann S ym. Reproducibility and reliability of the ankle-brachial index as assessed by vascular experts, family physicians and nurses. Vasc Med 2007;12:105-12 «PMID: 17615798»PubMed
7. Endres HG, Hucke C, Holland-Letz T ym. A new efficient trial design for assessing reliability of ankle-brachial index measures by three different observer groups. BMC Cardiovasc Disord 2006;6:33 «PMID: 16872534»PubMed
8. Goss DE, de Trafford J, Roberts VC ym. Raised ankle/brachial pressure index in insulin-treated diabetic patients. Diabet Med 1989;6:576-8 «PMID: 2527696»PubMed
9. Leskinen Y, Salenius JP, Lehtimäki T ym. The prevalence of peripheral arterial disease and medial arterial calcification in patients with chronic renal failure: requirements for diagnostics. Am J Kidney Dis 2002;40:472-9 «PMID: 12200797»PubMed