Kroonisen alaraajaiskemian määritelmiä
Lisätietoa aiheesta
18.2.2021
- Krooninen alaraajaiskemia tulee erottaa äkillisesti, usein lähes yhtäkkisesti alkaneesta akuutista alaraajaiskemiasta. Kroonisen alaraajaiskemian syy on poikkeuksetta ateroskleroosi, joka manifestoituu näillä potilailla alaraajojen tukkivan valtimotaudin lisäksi usein myös sepelvaltimotautina ja/tai aivoverenkierron häiriöinä. Krooninen alaraajaiskemia on usein oireeton tai vähäoireinen. Ensimmäiset oireet ilmaantuvat yleensä rasituksessa, jolloin alaraajan lihaskudoksen hapentarve kasvaa. Tällaisen katkokävelyoireen pahentuessa tilanne voi johtaa lepokipuun, jolloin kudosten hapenpuutteen aiheuttama kipu ilmenee jo levossa. Hankalimmillaan iskemia johtaa haavaumiin, kudostuhoon ja kuolioihin.
- Alaraajojen valtimotauti (LEAD, lower extremity arterial disease) on yleisin perifeerinen valtimotauti (peripheral arterial disease, PAD) «Aboyans V, Ricco JB, Bartelink MEL ym. 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS): Docum»1. Muita perifeerisiä valtimotauteja ovat aivovaltimotauti, yläraajan valtimotauti, suoliston valtimoiden tauti ja munuaisvaltimotauti «Aboyans V, Ricco JB, Bartelink MEL ym. 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS): Docum»1.
- Perinteisesti krooninen alaraajaiskemia on jaettu oireettomaan, katkokävelyoireiseen ja krooniseen kriittiseen alaraajaiskemiaan. Vuonna 2018 ilmestyneessä ESC:n ja ESVS:n hoitosuosituksessa «Aboyans V, Ricco JB, Bartelink MEL ym. 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS): Docum»1 suositellaan kroonisen kriittisen iskemian sijasta käytettäväksi termiä krooninen alaraajaa uhkaava iskemia (chronic climb threatening icchemia, CLTI).
- CLTI edustaa laajempaa näkemystä kuin pelkkään hemodynaamiseen mittaukseen perustuva määritelmä. Määritelmän mukaan CLTI-tilanteissa alaraajan menettämisen uhka tulisikin aina arvioida yksilöllisesti. Riskin määrittämiseksi suositellaan WIfI-luokituksen käyttöä «Aboyans V, Ricco JB, Bartelink MEL ym. 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS): Docum»1, «Conte MS, Bradbury AW, Kolh P ym. Global vascular guidelines on the management of chronic limb-threatening ischemia. J Vasc Surg 2019;69:3S-125S.e40 »2, «Mills JL Sr, Conte MS, Armstrong DG ym. The Society for Vascular Surgery Lower Extremity Threatened Limb Classification System: risk stratification based on wound, ischemia, and foot infection (WIfI).»3, jossa huomioidaan mahdollinen haavauma, iskemian aste (ABI-mittaus/nilkkapaine/varvaspaine/TcPO2) ja mahdollinen tulehdus.
- Kroonisen alaraajaiskemian diagnoosin perusta on kunnollinen kliininen tutkimus, mutta diagnoosin varmentamiseksi tarvitaan objektiivisia tutkimuksia esim. mittaamalla nilkka-olkavarsipainesuhde, varvaspaine tai transkutaaninen happiosapaine. Nilkkaolkavarsipainesuhde < 0,9 antaa 75 % sensitiivisyyden ja 86 %:n spesifisyyden LEAD:n diagnoosille «Xu D, Zou L, Xing Y ym. Diagnostic value of ankle-brachial index in peripheral arterial disease: a meta-analysis. Can J Cardiol 2013;29:492-8 »4.
- CLTI-diagnoosi edellyttää objektiivisesti varmistettua alaraajan tukkivaa valtimotautia yhdistettynä iskeemiseen lepokipuun tai kudosvaurioon. Iskeemisen lepokivun kesto tulee olla kestänyt yli 2 viikkoa ja siihen tulee liittyä nilkka-olkavarsipainesuhde alle 0,4, absoluuttinen nilkkapaine alle 50 mmHg tai alle 30 mmHg:n varvaspaine tai alle 30 mmHg:n jalkaterän transkutaaninen happiosapaine sekä madaltunut pulssivolyymikäyrä (PVR).
- Kudosvaurion ollessa kyseessä CLTI:n määritelmän mukaan paranemista ei ole tapahtunut 2 viikkoon ja raajan verenkierto on objektiivisesti mitattuna WiFin iskemialuokituksessa 1 tai suurempi (ABI < 0,80, absoluuttinen nilkkapaine < 100 mmHg tai varvaspaine < 60 mmHg tai TcPO2 < 60 mmHg «Conte MS, Bradbury AW, Kolh P ym. Global vascular guidelines on the management of chronic limb-threatening ischemia. J Vasc Surg 2019;69:3S-125S.e40 »2.
Kirjallisuutta
- Aboyans V, Ricco JB, Bartelink MEL ym. 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS): Document covering atherosclerotic disease of extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity arteriesEndorsed by: the European Stroke Organization (ESO)The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur Heart J 2018;39:763-816 «PMID: 28886620»PubMed
- Conte MS, Bradbury AW, Kolh P ym. Global vascular guidelines on the management of chronic limb-threatening ischemia. J Vasc Surg 2019;69:3S-125S.e40 «PMID: 31159978»PubMed
- Mills JL Sr, Conte MS, Armstrong DG ym. The Society for Vascular Surgery Lower Extremity Threatened Limb Classification System: risk stratification based on wound, ischemia, and foot infection (WIfI). J Vasc Surg 2014;59:220-34.e1-2 «PMID: 24126108»PubMed
- Xu D, Zou L, Xing Y ym. Diagnostic value of ankle-brachial index in peripheral arterial disease: a meta-analysis. Can J Cardiol 2013;29:492-8 «PMID: 22926041»PubMed
- Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA ym. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33 Suppl 1:S1-75 «PMID: 17140820»PubMed