Lisätietoa aiheesta

Alaraajaiskemian vaikeusasteen luokittelu

Lisätietoa aiheesta

18.2.2021

Petteri Kauhanen ja Maarit Venermo

Kliinisessä työssä päätöksenteko perustuu Fontainen luokitukseen ja siihen liitettyyn objektiiviseen varmennukseen «FONTAINE R, KIM M, KIENY R. [Surgical treatment of peripheral circulation disorders]. Helv Chir Acta 1954;21:499-533 »2.
- Tieteellisessä työssä voidaan käyttää eurooppalaisen konsensusdokumentin «Second European Consensus Document on chronic critical leg ischemia. Eur J Vasc Surg 1992;6 Suppl A:1-32 »7 määritelmää, jossa on tarkat painealeneman raja-arvot, jotka ovat suuntaa-antavia.
Fontainen luokitus jakaa kroonisen alaraajaiskemian neljään luokkaan riippuen oireista ja löydöksistä.
- Se on yksinkertainen ja helposti muistettava: se jakaa sairauden kliinisesti käyttökelpoisiin luokkiin, joissa
  - raajaa uhkaava iskemia (Fontaine III ja IV) erottuu
  - alaraajan kannalta vaarattomammista luokista (Fontaine I ja II).
Rutherfordin luokitus on myös varsin laajasti käytetty varsinkin tieteellisissä raporteissa.
- Siinä krooninen alaajaiskemia jaetaan luokkiin 0–6, joista luokat 4–6 edustavat kriittistä iskemiaa.
Taulukossa «Rutherfordin luokitus.»1 on esitetty Rutherfordin luokitus ja taulukossa «Kroonisen alaraajaiskemian luokitus: Fontainen ja Rutherfordin luokituksen vastaavuus.»2 sen vastaavuus Fontainen luokitukseen.
Näitä luokituksia ja niiden modifikaatioita käytetään yleisesti sekä tukkivan valtimotaudin luonnehdinnassa että raportoinnissa.
Ks. myös viitteet «Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA ym. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33 Suppl 1:S1-75 »1, «Rutherford RB, Baker JD, Ernst C ym. Recommended standards for reports dealing with lower extremity ischemia: revised version. J Vasc Surg 1997;26:517-38 »4, «Ahn SS, Rutherford RB, Becker GJ ym. Reporting standards for lower extremity arterial endovascular procedures. Society for Vascular Surgery/International Society for Cardiovascular Surgery. J Vasc Sur»5.

Taulukko 1. Rutherfordin luokitus.
Aste	Luokka	Kliininen kuvaus	Objektiivinen kriteeri
0	0	Asymptomaattinen-ei hemodynaamista valtimomuutosta	Normaali rasituskoe tai hyperemiakoe
0	1	Lievä katkokävely	Suoriutuu rasituskokeesta, nilkkapaine rasituksen jälkeen > 50 mmHg mutta vähintään 20 mmHg matalampi kuin levossa
	2	Keskivaikea katkokävely	Luokkien 1 ja 3 väliltä
I	3	Vaikea katkokävely	Ei suoriudu rasituskokeesta ja nilkkapaine rasituksen jälkeen < 50 mmHg
	4	Iskeeminen lepokipu	Nilkkapaine levossa < 40 mmHg, pulssivolyymikäyrä olematon tai matala, varvaspaine < 30 mmHg
II	5	Pieni kudospuutos – parantumaton haava, paikallinen kuolio	Nilkkapaine levossa < 60 mmHg, pulssivolyymikäyrä olematon tai matala, varvaspaine < 40 mmHg
III	6	Laaja kudospuutos – ulottuu transmetatarsaalinivelen proksimaalipuolelle, jalan funktionaalisuus ei pelastettavissa	Kuten luokassa 5

Taulukko 2. Kroonisen alaraajaiskemian luokitus: Fontainen ja Rutherfordin luokituksen vastaavuus.
Fontaine		Rutherford
Luokka	Kliininen	Aste	Luokka	Kliininen
I	Asymptomaattinen	0	0	Asymptomaattinen
IIa	Lievä katkokävely	I	1	Lievä katkokävely
IIb	Keskivaikea – vaikea katkokävely	I	2	Keskivaikea katkokävely
IIb	Keskivaikea – vaikea katkokävely	I	3	Vaikea katkokävely
III	Iskeeminen lepokipu	II	4	Iskeeminen lepokipu
IV	Haava tai kuolio	III	5	Pieni kudospuutos
IV	Haava tai kuolio	III	6	Suuri kudospuutos

WIfi-luokitus on uusi tarkempi kroonisen kriittisen iskemian määritysmenetelmä, joka huomioi kudosvaurion laajuuden, iskemian vaikeusasteen ja jalan infektiotilanteen. Luokituksen avulla voidaan arvioida potilaan riskiä korkeaan amputaatioon ja toisaalta sitä, kuinka todennäköisesti potilas hyötyisi revaskularisaatiosta «Mills JL Sr, Conte MS, Armstrong DG ym. The Society for Vascular Surgery Lower Extremity Threatened Limb Classification System: risk stratification based on wound, ischemia, and foot infection (WIfI).»6.

Taulukko 3. WIfi-luokitus (kudosvaurio, iskemia ja jalkainfektio).
Kudosvaurio
	0	lepokipu, ei haavaumaa tai varvaskuoliota
	1	vähäinen kudosvaurio, hoidettavissa 1–2 varpaan amputaatiolla ja/tai ihonsiirrolla, ei varvaskuoliota
	2	merkittävä kudosvaurio, hoitoon vaaditaan 3–5 varpaan amputaatio tai transmetatarsaaliamputaatio ja mahdollisesti ihonsiirto, syvä luun, jänteen tai nivelen paljastava haava, varvaskuoliot, pinnallinen kantapään haava ilman kantaluun paljastumista
	3	erittäin laaja kudosvaurio, raaja pelastettavissa vain vaativalla transmetatarsaaliamputaatiota laajemmalla amputaatiolla (Lisfranc tai Chopart), laajan pehmytkudospuutoksen vuoksi tarvitaan peitto kielekkeellä tai vaativa ja usein pitkäkestoinen paikallishoito, laaja tai syvä haava jalan keski- ja/tai etuosassa, johon voi liittyä myös syvä kantapään alueen kuolio

Iskemia	ABI	Nilkkapaine (mmHg)	VP/TcP0₂ (mmHg)
0	≥ 0,8	> 100	≥ 60
1	0,6–0,79	70–100	40–59
2	0,4–0,59	50–70	30–39
3	< 0,39	< 50	< 30

Jalan infektio
	0	Ei oireita tai merkkejä infektiosta
	1	2 tai useampia seuraavista löydöksistä: paikallinen turvotus tai induraatio, punoitus 5–20 mm haavan ympärillä, paikallinen kipu tai arkuus, paikallinen kuumotus, purulentti eritys haavasta. Paikallinen tulehdus vain iholla ja ihonalaiskudoksessa (ei viitettä tulehduksen ulottumisesta syvempiin kudoksiin tai systeemi-infektiosta). Muut ihon paikallisen inflammaation syyt, kuten trauma, kihti, akuutti Charcot'n jalka, murtuma, tromboosi tai laskimostaasi, suljettu pois.
	2	Paikallinen infektio, jossa haavan ympärillä yli 20 mm:n punoitusvyöhyke tai ihoa ja ihonalaiskudosta syvempien kudosten infektio (faskiitti, osteomyeliitti, paise, septinen artriitti). Ei viitettä systeemi-infektiosta.
	3	Paikallinen infektio kuten luokassa 2, mutta johon liittyy 2 tai useampia seuraavista systeemi-infektion tunnusmerkeistä: ruumiinlämpö yli 38 ºC tai alle 36 ºC, pulssi > 90/min, hengitysfrekvenssi > 20/min tai PaCO₂ < 32 mmHg, valkosolumäärä > 12 E9/l

Kirjallisuutta

Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA ym. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33 Suppl 1:S1-75 «PMID: 17140820»PubMed
FONTAINE R, KIM M, KIENY R. [Surgical treatment of peripheral circulation disorders]. Helv Chir Acta 1954;21:499-533 «PMID: 14366554»PubMed
Suggested standards for reports dealing with lower extremity ischemia. Prepared by the Ad Hoc Committee on Reporting Standards, Society for Vascular Surgery/North American Chapter, International Society for Cardiovascular Surgery. J Vasc Surg 1986;4:80-94 «PMID: 3723692»PubMed
Rutherford RB, Baker JD, Ernst C ym. Recommended standards for reports dealing with lower extremity ischemia: revised version. J Vasc Surg 1997;26:517-38 «PMID: 9308598»PubMed
Ahn SS, Rutherford RB, Becker GJ ym. Reporting standards for lower extremity arterial endovascular procedures. Society for Vascular Surgery/International Society for Cardiovascular Surgery. J Vasc Surg 1993;17:1103-7 «PMID: 8505790»PubMed
Mills JL Sr, Conte MS, Armstrong DG ym. The Society for Vascular Surgery Lower Extremity Threatened Limb Classification System: risk stratification based on wound, ischemia, and foot infection (WIfI). J Vasc Surg 2014;59:220-34.e1-2 «PMID: 24126108»PubMed
Second European Consensus Document on chronic critical leg ischemia. Eur J Vasc Surg 1992;6 Suppl A:1-32 «PMID: 1533191»PubMed