Alaraajojen tukkivan valtimotaudin luonnollinen kulku

• Tukkivan valtimotaudin luonnollista kulkua on vaikea tutkia, koska suuri osa potilaista on oireettomia. Oireisille potilaille, varsinkin kriittistä iskemiaa sairastaville, tehdään usein (50–90 %:lle) invasiivinen toimenpide alaraajan pelastamiseksi. Lisäksi lääkehoito vaikuttaa taudin luonnolliseen kulkuun; statiinien ja antitromboottisen lääkityksen yleistymisen myötä on todennäköistä, että tukkivan alaraajaiskemian luonnollinen kulku on muuttunut hyvälaatuisemmaksi. Myös tupakoinnin lopettaminen parantaa taudin luonnollista kulkua.
• Valtimotautia sairastavan ennuste riippuu nilkkapaineesta U-mallisesti:
  • Mitä matalampi nilkkapaine, sen huonompi on ennuste. Virheellisen korkeat nilkkapaineet voivat myös olla yhteydessä huonontuneeseen ennusteeseen «Criqui MH, Aboyans V. Epidemiology of peripheral artery disease. Circ Res 2015;116:1509-26 »1.
• Oireista alaraajavaltimotautia sairastavilla elinikäennuste korreloi lineaarisesti varvaspaineeseen «Wickström JE, Laivuori M, Aro E ym. Toe Pressure and Toe Brachial Index are Predictive of Cardiovascular Mortality, Overall Mortality, and Amputation Free Survival in Patients with Peripheral Artery D»2.
  • Varvaspaine arvoon < 50 mmHg liittyy merkittävä kuoleman ja amputaation riski.

Katkokävely tasoisen kroonisen alaraaajaiskemian luonnollinen kulku

• On muutamia seurantatutkimuksia, jotka valottavat kroonisen alaraajaiskemian luonnollista kulkua. Laajan yleiskatsauksen mukaan 1/5 potilaasta, jolla on oireeton tai vain rasituksessa ilmaantuva alaraajan valtimokiertohäiriö (katkokävely), hakeutuu lääkäriin. Näistä 75 %:lla oire stabiloituu tai lievittyy 5 seuraavan vuoden aikana, 25 %:lla pahenee, 5 % tarvitsee revaskularisaation ja 2 % amputaation «Dormandy J, Heeck L, Vig S. Predicting which patients will develop chronic critical leg ischemia. Semin Vasc Surg 1999;12:138-41 »3.
• Muluk ym. «Muluk SC, Muluk VS, Kelley ME ym. Outcome events in patients with claudication: a 15-year study in 2777 patients. J Vasc Surg 2001;33:251-7; discussion 257-8 »4seurasivat prospektiivisessa tutkimuksessa keskimäärin 47 kuukautta 2 777 miestä, jolla oli seuranta-ajan alkaessa tukkivan valtimotaudin aiheuttama katkokävelyoire (ABI < 0,9 tai kävelymattokokeessa ≤ 0,29 lasku ABI:ssa). Yhdelläkään ei ollut leposärkyä tai haavaumaa. Seurannan alussa potilaiden keski-ikä oli 65 vuotta ja ABI 0,58. 10 vuoden kumulatiivinen Kaplan–Meier-amputaatiofrekvenssi oli 10 % ja alaraajan revaskularisaatiofrekvenssi 18 %.
• Aquino ym. «Aquino R, Johnnides C, Makaroun M ym. Natural history of claudication: long-term serial follow-up study of 1244 claudicants. J Vasc Surg 2001;34:962-70 »5 julkaisivat samasta aineistosta katkokävelyn luonnollista kulkua kuvaavan tutkimuksen. Mukaan otettiin potilaat, joilla oli vähintään 3 tutkimuskäyntiä ja vähintään 2 vuoden seuranta-aika. Potilaita oli 1 277 ja keskimääräinen seuranta-aika 45 kuukautta. Potilaiden keski-ikä oli 64 vuotta. Lähtötilanteessa ABI oli keskimäärin 0,58. 38 %:lla potilaista oli diabetes, 57 % tupakoi tutkimuksen alussa, 22 %:lla oli angina pectoris ja 29 % oli sairastanut sydäninfarktin. 10 vuoden seuranta-aikana kumulatiivinen iskeemisen haavan vaara oli 23 % ja iskeemisen lepokivun vaara 30 %. ABI laski keskimäärin 0,014 vuodessa, ja kävelymatka keskimäärin 8 metriä vuodessa. Itsenäiset riskitekijät alaraajahaavan kehittymiselle seurannan aikana olivat diabetes (tyyppi 1 ja 2) ja lähtötilanteen matala ABI. Itsenäiset riskitekijät iskeemisen leposäryn kehittymiselle olivat tyypin 1 diabetes, lähtötilanteen matala ABI ja korkea askivuosien määrä seurannan alussa.
• Jonason ym. «Jonason T, Bergström R. Cessation of smoking in patients with intermittent claudication. Effects on the risk of peripheral vascular complications, myocardial infarction and mortality. Acta Med Scand 1»6 tutkivat tupakoinnin lopettamisen vaikutusta tukkivan valtimotaudin luonnolliseen kulkuun 343 katkokävelypotilaalla, jotka kaikki tupakoivat seurannan alkaessa. 1 vuoden kuluttua 11 % (n = 39) oli lopettanut tupakoinnin. Yhdellekään tupakoinnin lopettaneista ei kehittynyt leposärkyä, kun puolestaan leposäryn kumulatiivinen osuus tupakointia jatkaneissa oli 7 vuoden seurannassa 16 % (p < 0,05).
• Fowl ym. «Fowl RJ, Gewirtz RJ, Love MC ym. Natural history of claudicants with critical hemodynamic indices. Ann Vasc Surg 1992;6:31-3 »7 seurasivat 23 potilasta, joilla oli kliinisenä oireena katkokävely, mutta kriittisen iskemian tasoa oleva ABI (≤ 0,35). Keskimäärin 45 kuukauden seurannassa 52 %:lla (n = 13) oire pysyi klaudikaationa ja 48 %:lle (n = 12) kehittyi krooninen raajaa uhkaava iskemia. Seuranta-aikana 8:lle tehtiin revaskularisaatio ja 3:lle jouduttiin tekemään nilkan yläpuolinen amputaatio.

Kroonisen raajaa uhkaavan iskemian luonnollinen kulku

• Kriittiseen iskemiaan liittyy huomattava kuolleisuus, ja hoitamattoman tauti johtaa usein raajan menetykseen.
• Kriittisen iskemian vaikeusaste vaikuttaa ennusteeseen: jos kriittisen iskemia ilmenee pelkkänä lepokipuna ilman haavaumaa tai kuoliota ja nilkan systolinen verenpaine on > 40 mmHg (subkriittinen iskemia), ennuste on parempi «Wolfe JH, Wyatt MG. Critical and subcritical ischaemia. Eur J Vasc Endovasc Surg 1997;13:578-82 »8.
• Lepäntalo ja Mätzke «Lepäntalo M, Mätzke S. Outcome of unreconstructed chronic critical leg ischaemia. Eur J Vasc Endovasc Surg 1996;11:153-7 »9 raportoivat 1 vuoden seurannan tulokset 105 kriittistä alaraajaiskemiaa sairastavalla potilaalla, joille ei tehty alaraajan verenkiertoa parantavaa toimenpidettä. Kriittisesti iskeemisten alaraajojen määrä oli 136. Alaraajoista oli tallella ilman amputaatiota 1 kuukauden jälkeen 81 %, 3 kuukauden jälkeen 70 % ja 1 vuoden kuluttua 54 %. Elossa oli molemmat alaraajat tallella 1 kuukauden kuluttua 71 %, 3 kuukauden kuluttua 56 % ja 1 vuoden kuluttua vain 28 %.
• Brass ym. «Brass EP, Anthony R, Dormandy J ym. Parenteral therapy with lipo-ecraprost, a lipid-based formulation of a PGE1 analog, does not alter six-month outcomes in patients with critical leg ischemia. J Vasc»10 tutkivat satunnaistetussa kaksoissokkoutetussa monikeskustutkimuksessa PGE1-analogin vaikutusta kriittistä alaraajaiskemiaa sairastavien potilaiden ennusteeseen. Tutkimuksessa oli tarkoitus satunnaistaa 560 potilasta lääke- ja lumeryhmiin. Tutkimukseen valittiin yli 40-vuotiaita potilaita, joilla oli ollut yli 2 viikon ajan iskeeminen lepokipu, haava tai gangreena. Tutkimus kuitenkin keskeytettiin ennenaikaisesti 383 potilaan satunnaistamisen jälkeen, koska lääkeaineella ei havaittu tehoa. Lumeryhmässä, joka siis parhaiten kuvaa kriittisen iskemian luonnollista kulkua, 180 päivän mortaliteetti oli 5,6 % (10/177), ja heistä 13 % (23/177) tarvitsi korkean amputaation saman ajanjakson aikana.
• Marston ym. «Marston WA, Davies SW, Armstrong B ym. Natural history of limbs with arterial insufficiency and chronic ulceration treated without revascularization. J Vasc Surg 2006;44:108-114 »11 julkaisivat 142 kriittistä iskemiaa sairastavan (ABI < 0,7 tai VP < 50 mmHg) haavapotilaan aineiston, jotka hoidettiin perusteellisella paikallishoidolla haavakeskuksessa ilman revaskularisaatiota. Haavoista umpeutui konservatiivisella hoidolla 25 % 6 kuukauden seuranta-aikana ja 52 % 12 kuukauden seuranta-aikana. Reisi- tai sääriamputaatio tarvittiin 19 %:lla 6 kuukauden seuranta-aikana ja 23 %:lla 12 kuukauden seuranta-aikana.
• Elgzyri ym. «Elgzyri T, Larsson J, Thörne J ym. Outcome of ischemic foot ulcer in diabetic patients who had no invasive vascular intervention. Eur J Vasc Endovasc Surg 2013;46:110-7 »12 raportoivat haavanparanemistulokset ja amputaatiofrekvenssin ja mortaliteetin 602 diabeetikolta, joilla kaikilla oli diabeettinen jalkahaava. Tutkimus toteutettiin haavakeskuksessa, jossa potilaiden hoidosta vastasi moniammatillinen haavanhoitotiimi. Tutkimukseen otettiin mukaan vain ne potilaat, joiden varvaspaine oli alle 45 mmHg tai nilkkapaine alle 80 mmHg ja joille ei ollut tehty revaskularisaatiota. Potilaita seurattiin, kunnes haava oli parantunut tai potilas tarvitsi korkean amputaation. Potilaiden haavoista 50 % parani joko pelkällä paikallishoidolla tai siihen liitetyllä jalkaterän kirurgialla (varvasamputaatiot, revisiot). 17 % potilaista tarvitsi korkean amputaation ja 33 % potilaista kuoli jalkahaavan kanssa mutta ilman korkeaa amputaatiota.
• Abu Dabrh ym. «Abu Dabrh AM, Steffen MW, Undavalli C ym. The natural history of untreated severe or critical limb ischemia. J Vasc Surg 2015;62:1642-51.e3 »13 julkaisivat vuonna 2015 systemaattisen katsauksen ja meta-analyysin, jossa oli mukana 13 tutkimusta, joissa oli yhteensä 1 527 potilasta, joilla oli kriittinen iskemia ja joille ei tehty revaskularisaatiota. Kriittisen iskemian kriteerinä oli leposärky, kudospuutos, Rutherford-luokka 4–6, nilkkapaine < 70 mmHg, varvaspaine < 50 mmHg tai transkutaaninen happiosapaine < 40 mmHg. Seuranta-aika kaikissa tutkimuksissa oli vähintään 1 vuosi. Tutkimuksessa todettiin, että 1 vuoden mediaani seuranta aikana kuolleisuus oli 22 %, raajan menetti 22 % ja 35 %:lla iskeeminen kudospuutos paheni. Sekä elossaolo että jalan säästyminen vaikuttivat olevan parempia vuoden 1997 jälkeen tehdyissä tutkimuksissa verrattuna tätä aikaisempiin tutkimuksiin. Yhteenvetona kriittisen iskemian luonnollisen ennusteen todettiin olevan huono, mutta parantuneen viime vuosien aikana. Tämän ajateltiin johtuvan paremmasta lääkehoidosta ja tehokkaammasta liitännäissairauksien hoidosta.