Muut trombolyyttiset lääkeaineet aivoinfarktin hoidossa
Lisätietoa aiheesta
4.7.2016
- Yhdessä satunnaistetussa tutkimuksessa «Furlan A, Higashida R, Wechsler L ym. Intra-arterial prourokinase for acute ischemic stroke. The PROACT II study: a randomized controlled trial. Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism. JAMA 1999;28»1 on todettu viitettä merkitsevästä tehosta toisella valtimonsisäisesti annostellulla trombolyyttisellä lääkkeellä, prourokinaasilla, 6 tunnin sisällä oireiden alussa, mikäli kyseessä oli angiografisesti varmistettu mediatukos.
- Prourokinaasi ei ole Suomessa markkinoilla.
- Ei ole näyttöä siitä, että prourokinaasin ja Suomessa käytettävän alteplaasin välillä olisi merkittävää eroa.
- Sittemmin on julkaistu suppeita avoimia potilassarjoja, joissa on käytetty valtimonsisäisesti annettuna trombolyyttinä reteplaasia tai tenekteplaasia «Georgiadis AL, Memon MZ, Shah QA ym. Intra-arterial tenecteplase for treatment of acute ischemic stroke: feasibility and comparative outcomes. J Neuroimaging 2012;22:249-54 »2, «Qureshi AI, Harris-Lane P, Kirmani JF ym. Intra-arterial reteplase and intravenous abciximab in patients with acute ischemic stroke: an open-label, dose-ranging, phase I study. Neurosurgery 2006;59:78»3.
- Tutkimukset intraarterialisesta trombolyysistä ovat vähentyneet sitä mukaa, kun mekaaninen trombektomia on vähitellen osoittanut tehonsa suurten valtimotukosten hoidossa.
- On kuitenkin nähty sijaa alteplaasille vaihtoehtoisten trombolyyttien tutkimukselle laskimonsisäisessä hoidossa, koska alteplaasin lyhyt puoliintumisaika ja siitä aiheutuva antotapa tunnin kestoisena infuusiona sekä vuotokomplikaatiot antavat edelleen toivomisen varaa lääkkeen vaikutusprofiilin ja fibriinispesifisyyden suhteen.
- Lupaavien Faasin I tenekteplaasitutkimusten jälkeen Haley työtovereineen julkaisi vuonna 2010 Faasi IIb:een supistuneen tutkimuksen, jossa verrattiin 0,1, 0,25 tai 0,4 mg/kg annoksia tenekteplaasia i.v. boluksena alteplaasiin (0,9 mg/kg tunnin infuusio).
- Tutkimus jouduttiin keskeyttämään hitaan rekrytoinnin nojalla, kun 112 potilasta oli tutkittu 8 keskuksessa vuosien 2006 ja 2008 välillä.
- Loppuanalyyseissä ei tullut esille merkitseviä eroja tenekteplaasi- ja alteplaasiryhmien välillä kliinisessä toipumisessa tai verenvuotojen ilmaantuvuudessa «Haley EC Jr, Thompson JL, Grotta JC ym. Phase IIB/III trial of tenecteplase in acute ischemic stroke: results of a prematurely terminated randomized clinical trial. Stroke 2010;41:707-11 »4.
- Parsons työtovereineen julkaisi niin ikään lupaavien Faasi I tutkimusten jälkeen Faasi 2B tutkimuksen «Parsons M, Spratt N, Bivard A ym. A randomized trial of tenecteplase versus alteplase for acute ischemic stroke. N Engl J Med 2012;366:1099-107 »5 (n = 75), jossa sisäänottovaatimuksena oli valtimotukoksen ohella perfuusiokuvauksessa osoitus vähintään 20 % suuremmasta iskemia-alueesta infarktimuutokseen verrattuna.
- Kun tenekteplaasiryhmät (0,1 tai 0,25 mg/kg yhtenä i.v. boluksena) yhdistettiin, havaittiin merkitsevä ero alteplaasiryhmään nähden: parantunut kudoksen reperfuusio (P = 0,004) ja parempi neurologinen toipuminen 24 tunnin kohdalla (P < 0,001).
- Myös infarktimuutoksen kasvu oli tenekteplaasiryhmissä pienempää ja toipumistulos 90 vuorokauden kohdalla osoittikin etua tenekteplasiryhmälle (modifioitu Rankinin asteikko pistemäärä 0,1 tai 2; 72 % (tenekteplaasi) vs 44 % (alteplaasi), P = 0,02) «Parsons M, Spratt N, Bivard A ym. A randomized trial of tenecteplase versus alteplase for acute ischemic stroke. N Engl J Med 2012;366:1099-107 »5.
- Faasin II prospektiivisessa satunnaistetussa avoimessa sokkoutetun päätetapahtuman omanneessa tutkimuksessa ATTEST «Huang X, Cheripelli BK, Lloyd SM ym. Alteplase versus tenecteplase for thrombolysis after ischaemic stroke (ATTEST): a phase 2, randomised, open-label, blinded endpoint study. Lancet Neurol 2015;14:36»6 (n = 104) 0,25 mg/kg tenekteplaasia verrattuna alteplaasiin 0,9 mg/kg osoitti kuitenkin ryhmille yhtäläisiä toipumistuloksia ja radiologisia löydöksiä.
- Desmoteplaasin tutkimus on edennyt pitkälle pyrkimyksessä laajentaa trombolyysin aikaikkunaa 3–9 tuntiin oireiden alusta. Faasi II tutkimusten «Hacke W, Albers G, Al-Rawi Y ym. The Desmoteplase in Acute Ischemic Stroke Trial (DIAS): a phase II MRI-based 9-hour window acute stroke thrombolysis trial with intravenous desmoteplase. Stroke 2005;3»7, «Furlan AJ, Eyding D, Albers GW ym. Dose Escalation of Desmoteplase for Acute Ischemic Stroke (DEDAS): evidence of safety and efficacy 3 to 9 hours after stroke onset. Stroke 2006;37:1227-31 »8, «Hacke W, Furlan AJ, Al-Rawi Y ym. Intravenous desmoteplase in patients with acute ischaemic stroke selected by MRI perfusion-diffusion weighted imaging or perfusion CT (DIAS-2): a prospective, randomi»9 jälkeisessä post hoc -analyysissä ilmeni tulos, joka rohkaisi käynnistämään uuden Faasi III tutkimuksen selvittämään tämän fibrinolyytin (90 µg/kg i.v. bolus) mahdollista tehoa aivovaltimotukoksen sekä aivokuvauksessa pienen infarktiytimen omaavilla potilailla. DIAS-3-tutkimus «Albers GW, von Kummer R, Truelsen T ym. Safety and efficacy of desmoteplase given 3-9 h after ischaemic stroke in patients with occlusion or high-grade stenosis in major cerebral arteries (DIAS-3): a »10 (N = 492) valmistuikin äskettäin, mutta teho valtimotukosten avautumisessa jäi vaatimattomaksi eikä lopputulos osoittanut ennustetta parantavaa vaikutusta lumeeseen nähden.
- Positiivisen Faasi 3 näytön puuttuessa muiden trombolyyttisten lääkeaineiden kuin alteplaasin käyttö aivoinfarktissa ei ole yleistynyt aivoinfarktin liuotushoidossa.
Kirjallisuutta
- Furlan A, Higashida R, Wechsler L ym. Intra-arterial prourokinase for acute ischemic stroke. The PROACT II study: a randomized controlled trial. Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism. JAMA 1999;282:2003-11 «PMID: 10591382»PubMed
- Georgiadis AL, Memon MZ, Shah QA ym. Intra-arterial tenecteplase for treatment of acute ischemic stroke: feasibility and comparative outcomes. J Neuroimaging 2012;22:249-54 «PMID: 21883621»PubMed
- Qureshi AI, Harris-Lane P, Kirmani JF ym. Intra-arterial reteplase and intravenous abciximab in patients with acute ischemic stroke: an open-label, dose-ranging, phase I study. Neurosurgery 2006;59:789-96; discussion 796-7 «PMID: 16915119»PubMed
- Haley EC Jr, Thompson JL, Grotta JC ym. Phase IIB/III trial of tenecteplase in acute ischemic stroke: results of a prematurely terminated randomized clinical trial. Stroke 2010;41:707-11 «PMID: 20185783»PubMed
- Parsons M, Spratt N, Bivard A ym. A randomized trial of tenecteplase versus alteplase for acute ischemic stroke. N Engl J Med 2012;366:1099-107 «PMID: 22435369»PubMed
- Huang X, Cheripelli BK, Lloyd SM ym. Alteplase versus tenecteplase for thrombolysis after ischaemic stroke (ATTEST): a phase 2, randomised, open-label, blinded endpoint study. Lancet Neurol 2015;14:368-76 «PMID: 25726502»PubMed
- Hacke W, Albers G, Al-Rawi Y ym. The Desmoteplase in Acute Ischemic Stroke Trial (DIAS): a phase II MRI-based 9-hour window acute stroke thrombolysis trial with intravenous desmoteplase. Stroke 2005;36:66-73 «PMID: 15569863»PubMed
- Furlan AJ, Eyding D, Albers GW ym. Dose Escalation of Desmoteplase for Acute Ischemic Stroke (DEDAS): evidence of safety and efficacy 3 to 9 hours after stroke onset. Stroke 2006;37:1227-31 «PMID: 16574922»PubMed
- Hacke W, Furlan AJ, Al-Rawi Y ym. Intravenous desmoteplase in patients with acute ischaemic stroke selected by MRI perfusion-diffusion weighted imaging or perfusion CT (DIAS-2): a prospective, randomised, double-blind, placebo-controlled study. Lancet Neurol 2009;8:141-50 «PMID: 19097942»PubMed
- Albers GW, von Kummer R, Truelsen T ym. Safety and efficacy of desmoteplase given 3-9 h after ischaemic stroke in patients with occlusion or high-grade stenosis in major cerebral arteries (DIAS-3): a double-blind, randomised, placebo-controlled phase 3 trial. Lancet Neurol 2015;14:575-84 «PMID: 25937443»PubMed