Trombolyysihoitoon liittyvä aivoverenvuotoriski

Laskimonsisäisesti annettu alteplaasi otettiin rutiinikäyttöön etuverenkierron (karotisalueen) iskeemisen aivoinfarktin hoitona alun perin 3 tunnin sisällä oireiden alusta. 2 775 potilaan analyysi «Hacke W, Donnan G, Fieschi C ym. Association of outcome with early stroke treatment: pooled analysis of ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA stroke trials. Lancet 2004;363:768-74 »1 viittasi siihen, että laskimonsisäinen alteplaasi parantaa ennustetta aina 4,5 tuntiin asti oireitten alusta, minkä ECASS 3 tutkimus «Hacke W, Kaste M, Bluhmki E ym. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med 2008;359:1317-29 »2 varmisti vuonna 2008.

Oireisen aivoverenvuodon riski on huomioitava trombolyysihoidon yhteydessä. Näitä esiintyy SITS-MOST-rekisterin «Wahlgren N, Ahmed N, Dávalos A ym. Thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke in the Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-Monitoring Study (SITS-MOST): an observational study. Lan»3 mukaan vain 1,7 %:lla 3 tunnin sisällä hoidetuista potilaista.

Pidennetyssä aikaikkunassa (3–4,5 tuntia) oireisia aivoverenvuotoja esiintyi ECASS 3 tutkimuksessa «Hacke W, Kaste M, Fieschi C ym. Intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator for acute hemispheric stroke. The European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS) JAMA 1995;274:1»4 2,4 %:lla liuotushoidetuista ja 0,2 %:lla verrokeilla.

Toinen havainnoiva tietokanta, SITS-International Stroke Thrombolysis Register (SITS-ISTR) «Wahlgren N, Ahmed N, Dávalos A ym. Thrombolysis with alteplase 3-4.5 h after acute ischaemic stroke (SITS-ISTR): an observational study. Lancet 2008;372:1303-9 »5, toi samanlaisen tuloksen 3–4,5 tunnin sisällä liuotushoidetuilla potilailla; oireisia aivoverenvuotoja oli 2,2 %:lla potilaista. Tämä ei eronnut 3 tunnin sisällä hoidetuista potilaista (1,6 %, p = 0,24).

Monikansallisessa avoimessa IST-3-tutkimuksessa «IST-3 collaborative group, Sandercock P, Wardlaw JM ym. The benefits and harms of intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator within 6 h of acute ischaemic stroke (the third»6 tutkittiin trombolyysin tehoa ja turvallisuutta jopa 6 tuntiin asti oireiden alusta iäkkäilläkin henkilöillä. Kun yhdistettiin tämän tutkimuksen potilaat kaikkiin aiempiin satunnaistettuihin liuotushoitotutkimuksiin, saatiin kaikkiaan 9 tutkimusta ja 6 756 potilasta käsittävä tietokanta «Emberson J, Lees KR, Lyden P ym. Effect of treatment delay, age, and stroke severity on the effects of intravenous thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke: a meta-analysis of individual»7. SITS-MOST-määritelmän mukaisen oireisen aivoverenvuodon ilmaantuvuus oli liuotushoidolla 3,7 % ja kontrolleilla 0,6 %, OR 6,67; 95 % luottamusväli 4,11–10,84, p < 0,0001 ja viikon kuluessa hoidosta tapahtuvan fataalin aivoverenvuodon ilmaantuvuus vastaavissa ryhmissä 2,7 % ja 0,4 %, OR 7,14; 95 % luottamusväli 3,98–12,79, p < 0,0001. Fataalin aivoverenvuodon riskin lisääntyminen liuotushoidolla oli melko yhdenmukainen alaryhmäanalyyseissä suhteessa hoitoviiveeseen, potilaiden ikään ja oireiden vaikeusasteeseen. Absoluuttinen riskin lisääntymä oli kuitenkin korkeampi vaikean oirekuvan omaavilla potilailla «Emberson J, Lees KR, Lyden P ym. Effect of treatment delay, age, and stroke severity on the effects of intravenous thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke: a meta-analysis of individual»7.

Liuotushoidon riskeistä ja hyödyistä käytettävissä oleva näyttö perustuu pääasiassa tutkimuksiin, joihin osallistuvissa sairaaloissa on alteplaasin indikaation mukainen neurologinen asiantuntemus AVH-diagnostiikan ja hoidon toteuttamisessa spesifissä kohderyhmässä.