Elämäntapamuutoksen ohjaus tupakasta vieroituksessa

• Elämäntapamuutos tarkoittaa käyttäytymisen muutosta – sekä uuden omaksumista että vanhoista tavoista poisoppimista. Elämäntapaohjauksessa pyritään vahvistamaan muutoksessa onnistumisen edellytyksiä sekä tukemaan muutosprosessin läpivientiä «Absetz P, Hankonen N. Elämäntapamuutoksen tukeminen terveydenhuollossa: vaikuttavuus ja keinot. Aikakauskirja Duodecim 2011;127:31-8»1.
• Elämäntapaohjausta voidaan antaa yksilöllisesti tai ryhmässä sekä esimerkiksi internetin tai puhelimen välityksellä. Ohjaus on aktiivinen ja vuorovaikutteinen prosessi, jossa hyödynnetään erilaisia käyttäytymistieteellisiin teorioihin perustuvia tekniikoita. Elämäntapamuutokseen motivoivia tai muutosprosessin läpiviemisessä auttavia ohjeita voidaan antaa myös kirjallisesti erilaisen opasmateriaalin avulla.
• Jallinojan tutkimusryhmä «Jallinoja P, Absetz P, Kuronen R, ym. The dilemma of patient responsibility for lifestyle change: perceptions among primary care physicians and nurses. Scand J Prim Health Care 2007;25(4):244-9 »2 havaitsi, että Suomessa valtaosa lääkäreistä ja hoitajista pitää elämäntapoihin vaikuttamista tärkeänä, mutta omia motivoinnin ja ohjauksen keinojaan riittämättöminä. Ohjausmenetelmien tuntemus yksilö- ja ryhmäohjauksessa on kuitenkin yhtä tärkeää kuin lääkeaineiden tuntemus niitä määrättäessä: on tiedettävä spesifisti, mihin pyritään vaikuttamaan, ja mitkä keinot ovat todennäköisesti tehokkaimpia.
• Shiffmanin tutkimusryhmän laajassa (N = 12 027) tutkimuksessa «Shiffman S, Brockwell SE, Pillitteri JL, ym. Individual differences in adoption of treatment for smoking cessation: demographic and smoking history characteristics. Drug Alcohol Depend 2008;93(1-2):12»3 havaittiin, että kaksi kolmesta tupakoinnin lopettamista yrittävistä ei hae ohjausta tai lääkehoitoa yrityksensä tueksi. Terveydenhuollon ammattilaisen proaktiivinen ote vieroitusohjauksessa on siksi tärkeää. Naiset, valkoihoiset, iältään vanhemmat, korkeammin koulutetut, hyvätuloisemmat ja nikotiinista voimakkaasti riippuvaiset hyödyntävät muita todennäköisemmin vieroitusohjausta.

Onnistuneen muutoksen edellytykset

• Yksilön käyttäytymistä selitetään useissa käyttäytymistieteellisissä teorioissa. Niille on yhteistä näkemys siitä, että yksilöllä on mahdollisuus omaksua uudenlainen käyttäytymistapa silloin, kun hänellä on
  • vahva motivaatio, joka usein ilmenee aikomuksena (intentio) uuden tavan omaksumiseen tai vanhasta luopumiseen,
  • tarpeelliset tiedot ja taidot uuden tavan toteuttamiseen tai vanhasta luopumiseen,
  • sosiaalinen ja fyysinen ympäristö, joka tukee muutosta ja jossa uudelle tavalle ei ole ylitsepääsemättömiä rajoittavia tekijöitä «Michie S, van Stralen MM, West R. The behaviour change wheel: a new method for characterising and designing behaviour change interventions. Implement Sci 2011;6():42 »4
• Vahva aikomus puolestaan muodostuu todennäköisesti, kun
  • yksilö näkee käyttäytymisen hyödyt suurempina kuin sen haitat (tulosodotukset),
  • yksilö näkee sosiaalisen (normatiivisen) paineen käyttäytymiseen olevan suurempi kuin sen tekemättä jättämiseen,
  • yksilö uskoo, että uudenlainen käyttäytyminen sopii yhteen hänen minäkuvansa kanssa,
  • yksilö odottaa käyttäytymisen muutosta seuraavan emotionaalisen reaktion olevan ennemmin positiivinen kuin negatiivinen,
  • yksilöllä on voimakas pystyvyyden tunne eli luottamus omiin kykyihinsä muutoksen toteuttamisessa «Conner M. Cognitive Determinants of Health Behavior. Teoksessa: Steptoe A (toim.) Handbook of Behavioral Medicine. Methods and Applications. Springer, New York, 2010»5.
• Onnistuneen käyttäytymismuutoksen taustalla on aikomuksen pysyminen vakaana pitkällä aikavälillä, yksityiskohtainen toimintasuunnittelu (ennakointi) aikomuksen toteuttamiseksi (implementaatiointentiot) sekä suunnitelmat niiden tilanteiden varalle, kun aiempi suunnitelma ei voi syystä tai toisesta toteutua (varmistussuunnittelu).
  • Yksityiskohtainen toimintasuunnittelu tarkoittaa esimerkiksi sitä, että tupakointia lopettava suunnittelee etukäteen, miten kieltäytyä, kun ystävät pyytävät ravintolassa tupakalle.
  • Varmistussuunnittelu tarkoittaa esimerkiksi sitä, että tupakointia lopettavalla on suunnitelma sen varalle, miten toimia, kun joku ystävistä ei hyväksy kieltäytymistä, vaan jatkaa houkuttelua «Conner M. Cognitive Determinants of Health Behavior. Teoksessa: Steptoe A (toim.) Handbook of Behavioral Medicine. Methods and Applications. Springer, New York, 2010»5.
• Yksityiskohtainen toiminta- ja varmistussuunnittelu on tärkeä osa oman toiminnan säätelyä ja tuo siihen tavoitteellisuutta. Tavoitteellisen toiminnan lisäksi itsesäätelyyn kuuluu kyky hallita impulsseja. Hyvä itsesäätely on erityisen tärkeää luovuttaessa sellaisista elintavoista, jotka ovat haitallisia, mutta tuottavat nautinnollisia tunteita. Itsesäätelykykyä on verrattu lihakseen, joka harjoittamisen myötä kasvaa ja vahvistuu, mutta toisaalta myös väsyy käytössä «Baumeister RF, Heatherton TF, Tice DM. Losing control: how and why people fail at self-regulation. San Diego: CA Academic Press, 1994»6. Tupakoinnin lopettaja kohtaa jatkuvasti houkutuksia, joiden taustalla ovat sekä fyysiset vieroitusoireet että ympäristöstä tulevat uudet tai jo ennestään tutut ärsykkeet, esimerkiksi yllättävä tauko, jolloin ei ole mitään tekemistä tai työkavereiden meno tupakkatauolle.
  • Impulssin tunnistaminen ja tietoinen huomion kääntäminen muualle ("kylläpä tekee mieli polttaa, mutta käyn ensin kävelyllä") johtavat yleensä impulssin heikentymiseen ja sammumiseen «Baumeister RF, Heatherton TF, Tice DM. Losing control: how and why people fail at self-regulation. San Diego: CA Academic Press, 1994»6.
  • Tietyt olosuhteet saavat lähes jokaisen itsesäätelykyvyn heikkenemään. Näitä ovat fyysinen tai psyykkinen uupuminen, stressi ja alkoholin käyttö «Hofmann W, Friese M. Control yourself! Scientific American Mind 2011:May-June»7.

Miten ohjata elämäntapamuutosta tupakasta vieroituksessa?

• Välittävä, empaattinen ja ymmärtävä ote ovat tärkeitä tupakasta vieroitukseen tähtäävässä elämäntapamuutosohjauksessa «Fiore MC, Jaén CR, Baker TB ym. Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service. May 2»8.
• Fioren tutkimusryhmä «Fiore MC, Jaén CR, Baker TB ym. Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service. May 2»8 havaitsi, että seuraavien asioiden painottaminen ohjauksessa lisää onnistunutta tupakoinnin lopettamista:
  • Käytännönläheinen ohjaus tupakointiin repsahtamisen vaaratilanteiden tunnistamiseksi ja niistä selviämiseksi ongelmanratkaisutaitojen ja varmistussuunnittelun avulla.
  • Ohjaajan antama tuki ja rohkaisu.
• Westin tutkimusryhmä «Shahab L, Cummings KM, Hammond D, ym. The impact of changing nicotine replacement therapy licensing laws in the United Kingdom: findings from the International Tobacco Control Four Country Survey. Add»9, «Michie S, Hyder N, Walia A, ym. Development of a taxonomy of behaviour change techniques used in individual behavioural support for smoking cessation. Addict Behav 2011;36(4):315-9 »10 havaitsi seuraavien ohjaustekniikoiden olevan yhteydessä tupakoinnin lopettamisessa onnistumiseen:
  • Vahvista ohjattavan motivaatiota ja pystyvyyden tunnetta.
  • Vahvista ohjattavan identiteettiä tupakoinnin lopettajana, entisenä tupakoijana.
  • Neuvo tai kannusta ohjattavaa sosiaalisen tuen hyödyntämiseen.
  • Pyri saamaan ohjattavan omia näkemyksiä esiin.
  • Kuuntele ohjattavaa tarkasti ja peilaa takaisin häneen elementtejä, joita hän itse ottaa keskustelussa esille.
  • Tiivistä tietoa ja vahvista ohjattavan päätöksiä.
  • Neuvo ohjattavaa rutiinien muuttamisessa.
  • Kannusta ja auta ohjattavaa repsahdusten estossa sekä varmistussuunnittelussa.
  • Anna ohjattavalle mahdollisuus intensiivisempään tai myöhäisempään tukeen.
  • Tarjoa ohjattavalle palkintoja tai kannustimia, jotka ovat riippuvaisia tupakoinnin lopettamisessa onnistumisesta.
  • Neuvo ohjattavaa vieroituslääkkeiden käytössä.
  • Kysy ohjattavalta kokemuksista, joita hänellä on parhaillaan käyttämistään vieroituslääkkeistä.
  • Tarjoa ohjattavalle tietoa vieroitusoireista.
  • Neuvo ohjattavaa psyykkisten voimavarojen säästämisessä.
  • Rauhoittele ohjattavaa, että hänen kokemuksensa tai tuntemuksensa ovat tavallisia tupakointia lopetettaessa.
• Satunnaistetuissa ja kontrolloiduissa kokeissa teoriataustaltaan kognitiivis-behavioraaliset sekä motivaation parantamiseen tähtäävät ohjausmenetelmät ovat olleet tehokkaita «Ziedonis D, Haberstroh S, Hanos Zimmermann M, ym. Adolescent tobacco use and dependence: assessment and treatment strategies. Adolesc Med Clin 2006;17(2):381-410 »11.
  • Kognitiivis-behavioraalisen vieroitusohjauksen keskeisiä elementtejä ovat
    • ohjattavan omaa käyttäytymistä koskevan tietoisuuden herättäminen (tupakanhimon ja sen ärsykkeiden tarkkailu)
    • lopettamishalukkuuden vahvistaminen
    • tupakoimattomuuden ylläpitostrategioiden kehittäminen (ongelmanratkaisukeinot, varmistussuunnittelutaidot).
  • Motivointimenetelmissä on tärkeää ylläpitää kunnioittavaa ja asiakaskeskeistä asennetta. Keskeisiä menetelmiä ovat avoimien kysymysten esittäminen (esimerkiksi "Mitä ajattelet tupakoinnistasi?"; "Mitä hyviä puolia tupakoinnissa on sinulle?"; "Entä haittoja?"; "Kerrotko omasta tupakointipäivästäsi?"), aktiivinen kuuntelu, ohjattavan puheen reflektointi sekä yhteenvetojen tekeminen.
    • Avoimet kysymykset antavat ohjattavalle mahdollisuuden puhua itselleen tärkeistä asioista ja vievät hänen muutosprosessiaan eteenpäin.
    • Aktiivinen kuuntelu välittää ohjattavalle tunteen, että hänen asiansa ja mielipiteensä ovat tärkeitä.
    • Ohjattavan omien, muutosta puoltavien ja vastustavien mielipiteiden reflektointi tukee ohjattavan havahtumista ja vahvistaa hänen motivaatiotansa.
    • Motivoivaa haastattelua voi harjoitella Duodecim Oppiportin verkkokurssin Motivoiva keskustelu avulla «http://www.oppiportti.fi/op/dvk00017»1 (sivustolle tarvitaan käyttöoikeudet).
• Pienin askelin eteneminen on järkevää tupakointia lopetettaessa. Tässä yhtenä työkaluna toimii oma muutossuunnitelma, jonka ohjattava voi muodostaa esimerkiksi seuraavia kohtia läpikäymällä:
  • Mikä on lähtötilanteeni: Minkälaiset tavat ja tottumukset minulla on? Mistä saan motivaationi muutokseen? Mitä voimavaroja minulla on? Mitä haasteita minun tulee ottaa huomioon?
  • Minne asti haluan päästä?
  • Mitkä ovat välietappini? Mistä tiedän, kun olen saavuttanut ne? Miten palkitsen itseäni niiden saavuttamisesta?
  • Määritän konkreettiset, omaan arkeen ja omiin voimavaroihin sopivat askeleet, jotka pystyn mittaamaan ja joita voin pikkuhiljaa kasvattaa.
  • Opin kompastuksista, kykenen varautumaan poikkeustilanteisiin ja osaan toteuttaa hallittuja notkahduksia.
  • Huomioin saavutukseni ja arvostan itseäni.
  • Muutossuunnitelmaani kuuluu myös asioita, joista nautin ja iloitsen «Absetz P. Elämäntapamuutos - miten se tapahtuu, miten sitä voi edistää? Teoksessa: Sandström P, Leppänen A, Simonen O (toim.). Tupakasta vieroituksen organisointi ja käytännöt. Sosiaali- ja terveysmin»12.
• Oman toiminnan seuraaminen on keskeinen työväline muutoksen onnistuneessa toteutuksessa. Ohjaajan rooliin kuuluu seurannassa auttaminen «Absetz P. Elämäntapamuutos - miten se tapahtuu, miten sitä voi edistää? Teoksessa: Sandström P, Leppänen A, Simonen O (toim.). Tupakasta vieroituksen organisointi ja käytännöt. Sosiaali- ja terveysmin»12.

Entä jos ohjattava retkahtaa?

• Valtaosa tupakoinnin lopettaneista käy läpi 3–4 retkahdusta ennen onnistumista, joten niihin on realistista varautua.
• Nollatoleranssi eli retkahdusmahdollisuuden kieltäminen johtaa helposti pysyviin tai ainakin pitkäkestoisiin retkahduksiin reaktiona kontrollin pettämiselle. Jotta retkahdus jäisi lyhyeksi tai lipsumiset eivät johtaisi pitkäaikaiseen relapsiin, niihin johtaneiden syy-seurausketjujen tunnistaminen ja tulkinta on tärkeää. Näitä ohjattava voi pohtia esimerkiksi seuraavien kysymysten avulla:
  • Oliko ympäristö tavallista vaikeampi, eikö se tukenut kontrollin säilyttämistä?
  • Olinko itse ylikuormittunut?
  • Keskityinkö vääriin asioihin «Absetz P. Elämäntapamuutos - miten se tapahtuu, miten sitä voi edistää? Teoksessa: Sandström P, Leppänen A, Simonen O (toim.). Tupakasta vieroituksen organisointi ja käytännöt. Sosiaali- ja terveysmin»12?
• Se, mihin syihin ihminen lujimmin tarttuu ja minkälaisen tunnereaktion retkahduksen tulkinta hänessä herättää, vaikuttaa siihen, palaako yksilö jälleen tupakointiin «Absetz P. Elämäntapamuutos - miten se tapahtuu, miten sitä voi edistää? Teoksessa: Sandström P, Leppänen A, Simonen O (toim.). Tupakasta vieroituksen organisointi ja käytännöt. Sosiaali- ja terveysmin»12.

Kirjallisuutta

1. Absetz P, Hankonen N. Elämäntapamuutoksen tukeminen terveydenhuollossa: vaikuttavuus ja keinot. Aikakauskirja Duodecim 2011;127:31-8
2. Jallinoja P, Absetz P, Kuronen R, ym. The dilemma of patient responsibility for lifestyle change: perceptions among primary care physicians and nurses. Scand J Prim Health Care 2007;25(4):244-9 «PMID: 17934984»PubMed
3. Shiffman S, Brockwell SE, Pillitteri JL, ym. Individual differences in adoption of treatment for smoking cessation: demographic and smoking history characteristics. Drug Alcohol Depend 2008;93(1-2):121-31 «PMID: 17996399»PubMed
4. Michie S, van Stralen MM, West R. The behaviour change wheel: a new method for characterising and designing behaviour change interventions. Implement Sci 2011;6():42 «PMID: 21513547»PubMed
5. Conner M. Cognitive Determinants of Health Behavior. Teoksessa: Steptoe A (toim.) Handbook of Behavioral Medicine. Methods and Applications. Springer, New York, 2010
6. Baumeister RF, Heatherton TF, Tice DM. Losing control: how and why people fail at self-regulation. San Diego: CA Academic Press, 1994
7. Hofmann W, Friese M. Control yourself! Scientific American Mind 2011:May-June
8. Fiore MC, Jaén CR, Baker TB ym. Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service. May 2008
9. Shahab L, Cummings KM, Hammond D, ym. The impact of changing nicotine replacement therapy licensing laws in the United Kingdom: findings from the International Tobacco Control Four Country Survey. Addiction 2009;104(8):1420-7 «PMID: 19624328»PubMed
10. Michie S, Hyder N, Walia A, ym. Development of a taxonomy of behaviour change techniques used in individual behavioural support for smoking cessation. Addict Behav 2011;36(4):315-9 «PMID: 21215528»PubMed
11. Ziedonis D, Haberstroh S, Hanos Zimmermann M, ym. Adolescent tobacco use and dependence: assessment and treatment strategies. Adolesc Med Clin 2006;17(2):381-410 «PMID: 16814699»PubMed
12. Absetz P. Elämäntapamuutos - miten se tapahtuu, miten sitä voi edistää? Teoksessa: Sandström P, Leppänen A, Simonen O (toim.). Tupakasta vieroituksen organisointi ja käytännöt. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2009:15