Terveystaloustieteellisiä näkökulmia raskausdiabetekseen

Raskauteen liittyvien komplikaatioiden hintaa on arvioitu systemaattisessa katsauksessa «Moran PS, Wuytack F, Turner M ym. Economic burden of maternal morbidity - A systematic review of cost-of-illness studies. PLoS One 2020;15:e0227377 »1. Raskausdiabeteksen, raskautta edeltävän lihavuuden ja raskauteen liittyvän masennuksen aiheuttamista lisäkustannuksista on eniten tutkimustietoa. Sen sijaan raskaudenaikaisten inkontinenssioireiden, selkäkivun, uupumuksen, seksuaaliterveyden tai vaikeiden synnytyskomplikaatioiden aiheuttamista lisäkustannuksista ei ole julkaistua tietoa. Raskausdiabetekseen ja raskautta edeltävään liikapainoon liittyvät lisäkustannukset olivat suurimmat Yhdysvalloissa (13,680 € ja 16,046 €) ja pienimmät Etelä-Koreassa ja Britanniassa (263 € ja 191 €). Raskaudenaikaisen kohonneen verenpaineen hoitoon liittyvät kustannukset vaihtelivat 2 860−8 595 € välillä «Moran PS, Wuytack F, Turner M ym. Economic burden of maternal morbidity - A systematic review of cost-of-illness studies. PLoS One 2020;15:e0227377 »1.

Suomalaisen tutkimuksen mukaan GDM-äitien kustannukset olivat 25 % suuremmat verrattuna ei-sairastuneisiin äiteihin. Suurin osa GDM- tapauksiin liittyvistä kustannuksista (6 432 €) liittyi synnytykseen ja vastasyntyneiden tehohoitoon «Kolu P, Raitanen J, Luoto R. Cost of gestational diabetes-related antenatal visits in health care based on the Finnish Medical Birth Register. Prim Care Diabetes 2011;5:139-41 »2. Syntymärekisteriaineiston perusteella GDM-tapauksiin liittyvät kustannukset olivat 10−41 % korkeammat kuin ei-sairastuneilla «Kolu P, Raitanen J, Rissanen P ym. Health care costs associated with gestational diabetes mellitus among high-risk women--results from a randomised trial. BMC Pregnancy Childbirth 2012;12:71 »3.

Terveydenhuollon keskimääräiset suorat kustannukset ovat brittitutkimuksen mukaan 72 % suuremmat lihavilla (BMI > 30 kg/m²) äideillä verrattuna normaalipainoisiin äiteihin. Lisäkustannuksia kertyi muun muassa raskauden aikaisista äitiyspoliklinikkakäynneistä. Keskimääräinen lapsen hoidosta aiheutunut lisäkustannus oli noin 76 € ylipainoisten äitien lapsilla ja 1 332 € lihavien äitien lapsilla verrattuna normaalipainoisten äitien lapsiin «Morgan KL, Rahman MA, Hill RA ym. Obesity in pregnancy: infant health service utilisation and costs on the NHS. BMJ Open 2015;5:e008357 »4.

Suomalaisessa riskiryhmiin kohdistetussa tutkimuksessa raskauden aikainen tehostettu elintapaneuvonta ei vaikuttanut äidin koettuun terveyteen tai elämänlaatuun. Tehostettua elintapaneuvontaa saaneiden äitien vastasyntyneiden paino oli kuitenkin keskimäärin pienempi kuin tavanomaisessa äitiysneuvolaseurannassa olleiden, mutta kustannusvaikuttavuutta ei voitu osoittaa. Mikäli näillä lapsilla on tulevaisuudessa pienentynyt metabolisen oireyhtymän ja sokeriaineenvaihduntahäiriön riski, saattaa äitien raskauden aikainen tehostettu elintapaneuvonta osoittautua kustannusvaikuttavaksi «Kolu P, Raitanen J, Rissanen P ym. Cost-effectiveness of lifestyle counselling as primary prevention of gestational diabetes mellitus: findings from a cluster-randomised trial. PLoS One 2013;8:e56392 »5.

Raskausdiabeteksen hoidon kustannusvaikuttavuutta arvioitiin vuosina 2000−2017 toteutettujen 6 tutkimuksen perusteella. Raskausdiabeteksen hoito tai seulonta eivät kumpikaan olleet vakuuttavasti kustannusvaikuttavia «Fitria N, van Asselt ADI, Postma MJ. Cost-effectiveness of controlling gestational diabetes mellitus: a systematic review. Eur J Health Econ 2019;20:407-417 »6. Todennäköisesti raskausdiabeteksen seulonnasta on suurempi hyöty kehittyvissä maissa (low/middle-income countries, LMIC).

Hillier ym. «Hillier TA, Pedula KL, Ogasawara KK ym. A Pragmatic, Randomized Clinical Trial of Gestational Diabetes Screening. N Engl J Med 2021;384:895-904 »7 toteutti pragmaattisen kliinisen kokeen raskausdiabeteksen seulonnasta. Raskaana olevat 23 792 naista satunnaistettiin yksi- tai kaksivaiheiseen seulontaan ensimmäisellä neuvolan vastaanotolla. Tutkimuksessa todettiin yksivaiheiseen seulontaan osallistuneilla raskaana olevilla kaksinkertainen raskausdiabetekseen sairastuneiden osuus (16,5 %) kaksivaiheiseen seulontaan osallistuneisiin verrattuna (8,5 %). Muissa tulosmuuttujissa, joita olivat vastasyntyneiden suurikokoisuus, perinataaliset komplikaatiot, raskausajan kohonnut verenpaine ja keisarileikkaus, ei ollut seulontamenetelmän suhteen eroja. Kyseessä oli "real-world evidence" eli pragmaattinen koe, jossa seulontaa toteuttavien tahojen sekoittavaa vaikutusta ei voitu sulkea pois. Hoitomyöntyvyys oli merkitsevästi huonompi yksivaiheisessa ohjelmassa. Tulokset puoltavat kaksivaiheista seulontaa, mikäli tavoitellaan muiden komplikaatioiden paitsi raskausdiabeteksen vähentämistä.

Hillierin tutkimus koskee vain seulonnan vaikuttavuutta eikä ulotu raskauden jälkeiseen aikaan tai sisällä tarkkoja muihin maihin sopivia kustannuslaskelmia. Raskausdiabetes lisää tyypin 2 diabeteksen riskiä jopa 10-kertaiseksi «Bellamy L, Casas JP, Hingorani AD ym. Type 2 diabetes mellitus after gestational diabetes: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2009;373:1773-9 »8, «Rayanagoudar G, Hashi AA, Zamora J ym. Quantification of the type 2 diabetes risk in women with gestational diabetes: a systematic review and meta-analysis of 95,750 women. Diabetologia 2016;59:1403-1»9, «Benhalima K, Van Crombrugge P, Moyson C ym. Risk factor screening for gestational diabetes mellitus based on the 2013 WHO criteria Eur J Endocrinol 2019;180:353-363 »10, «Vounzoulaki E, Khunti K, Abner SC ym. Progression to type 2 diabetes in women with a known history of gestational diabetes: systematic review and meta-analysis. BMJ 2020;369:m1361 »11. Tiedetään myös, että elintapamuutoksilla voidaan sairastumisriskiä pienentää jopa 50 % «Aroda VR, Christophi CA, Edelstein SL ym. The effect of lifestyle intervention and metformin on preventing or delaying diabetes among women with and without gestational diabetes: the Diabetes Preventi»12, «Diabetes Prevention Program Research Group.. Long-term Effects of Metformin on Diabetes Prevention: Identification of Subgroups That Benefited Most in the Diabetes Prevention Program and Diabetes Prev»13, «Ratner RE, Christophi CA, Metzger BE ym. Prevention of diabetes in women with a history of gestational diabetes: effects of metformin and lifestyle interventions. J Clin Endocrinol Metab 2008;93:4774-»14. Voidaan ajatella, että raskauden aikainen kohonnut kustannus säästyy muun muassa tyypin 2 diabeteksen lykkääntymisellä tai estolla, mutta tästä ei ole kustannuslaskelmia.

Yleistä raskausdiabeteksen seulontaa ei ole todettu kustannusvaikuttavaksi verrattuna riskitekijäperusteiseen seulontaan «Jacklin PB, Maresh MJ, Patterson CC ym. A cost-effectiveness comparison of the NICE 2015 and WHO 2013 diagnostic criteria for women with gestational diabetes with and without risk factors. BMJ Open 20»15. Yleisesti muissa maissa tehtyjen raskausdiabeteksen seulonnan ja hoitojen kustannusarvioiden vertailu Suomeen on hankalaa, koska eri maiden terveydenhuoltojärjestelmät, hinnoittelutavat ja resurssien käyttö ovat erilaiset.

Raskausdiabeteksen seulonnan arvioinnin tulee olla laaja-alaista (STM:n seulontaryhmän kriteereiden mukaista), ja sen tulee sisältää myös kustannukset ja kustannusvaikuttavuus.