Muistipotilaan arviointi ja arvioinnin työkalut

Tiedonkäsittelyn arviointi

Mini-Mental State Examination (MMSE) -testin ja The Consortium to Establish a Registry for Alzheimer's disease (CERAD) -tehtäväsarjan, kuten muidenkin kognitiivisten testitehtävien, käyttäminen edellyttää yhteistyötä tutkittavan henkilön kanssa. Tutkittavan tulee ymmärtää tutkimuksen tarkoitus ja ilmaistasuostumuksensa sen tekemiseen. Tavoitteena on tutkittavan parhaan mahdollisen suorituksen esille saaminen standardoidussa tilanteessa. Jos tutkittava suoriutuu heikosti esimerkiksi väsymyksen tai jännittämisen takia, ei tieto ole muistisairauden arvioimisessa luotettavaa. On myös varmistettava, että tutkittava näkee ja kuulee riittävän hyvin ja keskittyy tehtäviin. Testi on pyrittävä esittämään kaikille mahdollisimman samalla tavalla, mutta tutkittavan erityispiirteet huomioon ottaen. Esimerkiksi masentuneisuuteen liittyy vaikeutta ponnistella, joten tarvitaan kannustusta ja rohkaisua. Kuitenkin on tärkeää, että ei anneta ylimääräisiä vihjeitä vastauksista, vaan kannustus on neutraalia. Esimerkiksi keskittymiseen tai motivaatioon liittyvät mahdolliset häiriötekijät tulee ottaa huomioon testien tulosten tulkinnassa.

Muistipotilaan arvioinnin työkalut

Mini-Mental State Examination (MMSE)

• MMSE on lyhyt kognitiivinen testisarja, joka kartoittaa seuraavia osa-alueita: orientaatio, muisti, attentio eli tarkkaavuus (laskeminen), kieli (nimeäminen, toistaminen ja kirjoittaminen) ja hahmottaminen (kuvion kopiointi).
  • Alun perin testi kehitettiin psykiatristen potilaiden kognition arviointiin ja seurantaan «Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. "Mini-mental state". A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res 1975;12:189-98 »1.
  • Alkuperäisessä tutkimuksessa tehtäväsarja kehitettiin 69:n psykiatrisista häiriöistä kärsineen potilaan avulla (29 dementiapotilasta, keski-ikä 80,8 vuotta, 10 potilasta, joilla depressio + kognitiivinen häiriö, keski-ikä 74,5 vuotta ja 30 pelkästä depressiosta kärsivää potilasta, keski-ikä 49,8 vuotta), joiden suoritusta verrattiin 63 terveen vertailuhenkilön (keski-ikä 73,9 vuotta) tulokseen.
  • On huomioitava, että dementiapotilailla tulos oli keskimäärin 9,7 pistettä eli heillä oli varsin pitkälle edennyt dementiaoireisto.
  • Testi standardoitiin prospektiivisessa 137 psykiatriseen sairaalaan otetun potilaan sarjassa.
  • Testin toistettavuus eri kertojen välillä on osoittautunut hyväksi eri tutkimuksissa (test-retest-reliability 0,79–0,99).
  • Testiä on käytetty laajasti dementian seulonnassa, seurannassa ja jonkin verran myös lääkehoitovasteen arvioinnissa.
  • Maksimipistemäärä on 30.
  • Testisuoriutumiseen vaikuttavat ikä, koulutus ja kielelliset taidot.
  • MMSE-testiä on käytetty Alzheimerin taudin (AT) etenemisen seurannassa. Vuonna 2000 tehdyn meta-analyysin mukaan vuosittainen pisteiden alenema on keskimäärin 3,3 pistettä (95 % luottamusväli 2,9–3,7) «Han L, Cole M, Bellavance F ym. Tracking cognitive decline in Alzheimer's disease using the mini-mental state examination: a meta-analysis. Int Psychogeriatr 2000;12:231-47 »2.
  • Tässä meta-analyysissä oli mukana 3 492 pääasiallisesti amerikkalaisten erikoisklinikoiden potilasta (43 tutkimusta, suurin osa prospektiivisia tutkimuksia), joilla Alzheimerin tauti oli diagnosoitu käyttäen NINCDS-ADRDA-kriteerejä (n = 37).
  • Potilaiden ikä oli seurannan alkaessa 56–82 vuotta (keskiarvo 72,5 vuotta), naisia heistä oli 0–87,5 % (mediaani 62 %), ja heillä oli koulutusta 8,7–16,5 vuotta (mediaani 12,7 vuotta), MMSE:n keskiarvo oli 7,2–26 (mediaani 18,4) ja seuranta-aika 10–60 kuukautta (mediaani 21 kuukautta).
  • Monissa tutkimuksissa on todettu, että MMSE-tuloksen vuosittainen muutos riippuu lähtötilanteen MMSE-pisteistä. Amerikkalaisen CERAD-kohortin perusteella vuosittainen muutos oli noin 2 pistettä, jos lähtötilanteen pisteet olivat välillä 20–24, 3–4 pistettä, jos lähtöpisteet olivat välillä 14–19, 5–6 pistettä, jos lähtöpisteet olivat välillä 8–13, ja 2–4 pistettä, jos lähtöpisteet olivat välillä 3–7 «Mendiondo MS, Ashford JW, Kryscio RJ ym. Modelling mini mental state examination changes in Alzheimer's disease. Stat Med 2000;19:1607-16 »3.
  • Nuoremmilla ja koulutetuilla pistemuutos oli suurempi.
  • Tutkimukseen osallistui 719 tutkittavaa, ja keskimääräinen seuranta-aika oli 2,3 vuotta (6 kuukautta – 7 vuotta). Tutkittavien ikä oli ikä 71,9 vuotta (7,8 vuotta) ja 41,6 %:lla oli yli 12 vuotta koulutusta.
• CERAD-kohortilla tehtyjen tutkimusten perusteella kuukauden välein tehtävässä testissä tulos vaihtelee samalla tutkittavalla välillä +7 – -8 pistettä (keskimäärin -0,5; 95 %:lla 6 pisteen sisällä alkuperäisestä) «Clark CM, Sheppard L, Fillenbaum GG ym. Variability in annual Mini-Mental State Examination score in patients with probable Alzheimer disease: a clinical perspective of data from the Consortium to Est»4, vaikka oppimisvaikutuksesta tai kognition heikentymisestä ei olisi viitettä.
  • Vuosittainen muutos oli -3,8 pistettä (4,3) vaihdellen ensimmäisen seurantavuoden aikana välillä -23 ± 7 pistettä.
  • MMSE heijastelee huonosti kognition muutosta lyhyessä (alle 3 vuoden) seurannassa, sillä niiden potilaiden osuus, joilla ei tapahtunut pistemuutosta, oli 25 % (n = 352) 1 vuoden, 11 % (n = 227) 2 vuoden, 7 % (n = 138) 3 vuoden ja 6 % (n = 82) 4 vuoden seurannan jälkeen.
  • Vastaavasti niiden potilaiden osuus, joilla ei tapahtunut merkittävää (yli 2 pisteen) muutosta, oli 54 % (1 vuosi, n = 352), 31 % (2 vuotta, n = 227), 23 % (3 vuotta, n = 138) ja 16 % (4 vuotta, n = 82).

The Consortium to Establish a Registry for Alzheimer's disease -tehtäväsarja (CERAD)

• CERAD-projekti on Yhdysvalloissa vuonna 1986 aloitettu hanke, jonka tarkoituksena oli yhtenäistää Alzheimerin taudin tutkimuksen kliinisiä, neuropsykologisia, kuvantamiseen liittyviä ja neuropatologisia menetelmiä ja käytäntöjä.
  • Neuropsykologian osalta projektin tavoitteena oli kehittää ja standardoida lyhyt, mutta riittävän kattava ja luotettava tehtäväsarja Alzheimer-potilaiden varhaisten kognitiivisten muutosten arviointiin ja seurantaan «Morris JC, Heyman A, Mohs RC ym. The Consortium to Establish a Registry for Alzheimer's Disease (CERAD). Part I. Clinical and neuropsychological assessment of Alzheimer's disease. Neurology 1989;39:11»5.
  • Jatkotutkimukset ovat selvittäneet tehtäväsarjan kykyä tunnistaa lievään Alzheimerin taudin tautiin liittyviä muistin muutoksia.
  • Kun katkaisupisteeksi sanalistan viivästetyssä mieleen palauttamisessa valittiin 2 keskihajontaa verrokkien keskiarvon alapuolelta, se erotteli 94 % verrokeista ja 86 % lievää Alzheimerin tautia sairastavista oikeaan ryhmään «Welsh K, Butters N, Hughes J ym. Detection of abnormal memory decline in mild cases of Alzheimer's disease using CERAD neuropsychological measures. Arch Neurol 1991;48:278-81 »6, «Welsh KA, Butters N, Hughes JP ym. Detection and staging of dementia in Alzheimer's disease. Use of the neuropsychological measures developed for the Consortium to Establish a Registry for Alzheimer's»7.
  • Piirrostehtävää lukuun ottamatta myös muut tehtävät erottelivat lievää dementiaa sairastavat verrokeista.
• Nykyään CERAD-tehtäväsarja on käännetty kymmenille eri kielille, myös suomeksi «Hänninen T, Pulliainen V, Salo J ym. Kognitiiviset testit muistihäiriöiden ja alkavan dementian varhaisdiagnostiikassa: CERAD-tehtäväsarja. Suom Lääkäril 1999;15:1967-75»8.
  • Suomalaista versiota on saatavilla Suomen Alzheimer-tutkimusseuran toimittamana.
  • Alustavien normitietojen vertaamista varten käyttöön saatiin laaja amerikkalainen aineisto: 1 094 Alzheimer-potilasta ja 463 verrokkia.
  • Suomalaiset normit tehtäväsarjan osatehtäville on julkaistu vuonna 2007 ja päivitetty 2022 «Hallikainen I, Alenius M, Hokkanen L ym. CERAD-tehtäväsarjaan koulutustason huomioivat katkaisurajat ja kokonaispistemäärä käyttöön. Suom Lääkäril 2023;78:716-20»9.
  • CERAD-tehtäväsarjassa on 8 erillistä tehtävää, joiden avulla arvioidaan seuraavia toimintoja
    • sanojen mieleen painaminen (sanalistan oppiminen)
    • sanojen mielessä säilyttäminen (sanalistan viivästetty palautus, sanalistan tunnistaminen)
    • visuaalisen materiaalin muistissa säilyttäminen (kuvioiden viivästetty mieleen palautus)
    • kielelliset toiminnot (nimeäminen, kielellinen sujuvuus)
    • hahmottaminen (kopiointi, kellotaulun piirtäminen)
    • toiminnan suunnitelmallisuus ja joustavuus (kielellinen sujuvuus, kellotaulun piirtäminen) ja
    • yleisarvio suoriutumisen heikentymisestä (kokonaispistemäärä, MMSE).
• Suomalainen asiantuntijaryhmä suosittaa, että CERAD-tehtäväsarjaa käytetään osana muistihäiriöpotilaiden tutkimusta myös perusterveydenhuollossa.
  • Sen suorittaminen vie vain 20–30 minuuttia, ja sen käyttö on helposti opittavissa.
  • Erillisiin tehtäviin on annettu katkaisupisterajat poikkeavalle suoritukselle ja päättelysäännöt jatkotutkimusten tarpeelle.
  • Suomalaisissa retrospektiivisissä muistipoliklinikoiden asiakkailla tehdyissä tutkimuksissa on todettu, että tehtäväsarja on herkkä alkavan dementian tunnistamiseen ja soveltuu muistihäiriöpotilaiden ensivaiheen seulontaan «Sotaniemi M, Pirttilä T, Remes A ym. CERAD-tehtäväsarja iäkkäiden muistihäiriöpotilaiden tutkimusmenetelmänä. Psykologia 2005:39:156-63»10, «Alenius M, Ngandu T, Koskinen S ym. Education-Based Cutoffs for Cognitive Screening of Alzheimer's Disease. Dement Geriatr Cogn Disord 2022;51:42-55 »11.
  • Muistitehtävät ja kokonaispistemäärä erottelevat lievää dementiaa sairastavat terveistä.
  • Vahvin dementoitumisen ennustearvo on kielellisen oppimisen ja visuaalisen muistin yhdistelmällä; 88 % dementoituneista ja 92 % ei-dementoituneista luokiteltiin oikein.
  • Tehtäväsarjalle on uuden tutkimuksen avulla saatu suomalaisille ikäihmisille tarkempiin tutkimuksiin lähettämisen tarpeen arviointiin soveltuvat koulutustason huomioivat katkaisupistearvot «Hallikainen I, Alenius M, Hokkanen L ym. CERAD-tehtäväsarjaan koulutustason huomioivat katkaisurajat ja kokonaispistemäärä käyttöön. Suom Lääkäril 2023;78:716-20»9.

The Alzheimer's Disease Assessment Scale (ADAS) – kognitiivinen osio – ADAS-cog

• ADAS on kehitetty Alzheimerin taudin etenemisen määrittämiseen ja lääketehon arviointiin «Rosen WG, Mohs RC, Davis KL. A new rating scale for Alzheimer's disease. Am J Psychiatry 1984;141:1356-64 »12.
  • Alkuperäisessä tutkimuksessa «Rosen WG, Mohs RC, Davis KL. A new rating scale for Alzheimer's disease. Am J Psychiatry 1984;141:1356-64 »12 oli mukana 27 Alzheimerin tautia sairastavaa henkilöä (19 miestä ja 8 naista), joiden keski-ikä oli 65,1 vuotta (54–80 vuotta) ja koulutusta 12–20 vuotta. Taudin kesto vaihteli 1–8 vuotta.
  • Vertailuryhmään kuului 28 tervettä henkilöä (10 miestä ja 18 naista, keski-ikä 61,7 vuotta). Eri testaajien välinen yhtenevyys (interrater reliability) oli hyvä sekä terveillä (r = 0,894) että Alzheimerin tautia sairastavilla (r = 0,986).
  • Myös eri testikertojen välinen toistettavuus (test-retest-reliability) 1 kuukauden ja 2 kuukauden kuluttua oli hyvä Alzheimerin tautia sairastavilla kognitiivisen osion suhteen (r = 0,915) ja kohtalainen terveillä (r = 0,646).
  • 1 vuoden kuluessa tapahtui keskimäärin 5 pisteen heikentyminen 10:llä Alzheimerin tautia sairastavalla, kun terveillä tulos pysyi muuttumattomana.
• Yleisimmin käytetään kognitiivista testiosiota (ADAS-cog), joka sisältää 11 erityisesti Alzheimerin taudissa muuttuvaa osatehtävää kartoittaen orientaatiota (1 osio), muistia (3 osiota), kielellisiä toimintoja (5 osiota) ja praksista (2 osiota).
  • Tehtäväsarjan maksimivirhepistemäärä on 70, ja kognitiivisesti terveet saavat yleensä enintään 10 virhepistettä «Zec RF, Landreth ES, Vicari SK ym. Alzheimer disease assessment scale: useful for both early detection and staging of dementia of the Alzheimer type. Alzheimer Dis Assoc Disord 1992;6:89-102 »13, «Graham DP, Cully JA, Snow AL ym. The Alzheimer's Disease Assessment Scale-Cognitive subscale: normative data for older adult controls. Alzheimer Dis Assoc Disord 2004;18:236-40 »14.
  • Testi erottelee hyvin jo lievää Alzheimerin tautia sairastavat terveistä ja heijastaa hyvin Alzheimerin taudin oireiston pahenemista «Zec RF, Landreth ES, Vicari SK ym. Alzheimer disease assessment scale: useful for both early detection and staging of dementia of the Alzheimer type. Alzheimer Dis Assoc Disord 1992;6:89-102 »13.
• MMSE- ja ADAS-cog-tulokset korreloivat vahvasti keskenään «Doraiswamy PM, Bieber F, Kaiser L ym. The Alzheimer's Disease Assessment Scale: patterns and predictors of baseline cognitive performance in multicenter Alzheimer's disease trials. Neurology 1997;48:1»15. Regressioyhtälöksi tuli ADAS-cog = 72,2–2,41 x MMSE-tulos, eli yhden MMSE-pisteen muutos vastasi 2,5 pisteen muutosta ADAS-cog-testissä.
  • Ikä ja koulutus vaikuttavat tulokseen selvästi.
  • Gillen ym. «Gillen TE, Gregg KM, Yuan H ym. Clinical trials in Alzheimer's disease. Calculating Alzheimer's Disease Assessment Scale-cognitive subsection with the data from the consortium to establish a registry »16 muunsivat CERAD-tehtäväsarjan tulokset ADAS-cog-pisteiksi (8/11 tehtävistä oli toisiaan vastaavia CERAD- ja ADAS-tehtäväsarjoissa).
  • CERAD-potilasaineiston perusteella he arvioivat, että terveiden kontrollien keskimääräinen virhepistemäärä oli 5,8, lievässä dementiassa 25,2 ja keskivaikeassa dementiassa 34,8.
  • Vastaavasti he muunsivat MMSE-pisteet ADAS-cog-pisteiksi käyttäen aiemmin kuvattua regressioyhtälöä «Doraiswamy PM, Bieber F, Kaiser L ym. The Alzheimer's Disease Assessment Scale: patterns and predictors of baseline cognitive performance in multicenter Alzheimer's disease trials. Neurology 1997;48:1»15, ja tällöin keskimääräiset pisteet olivat 3,0 terveillä, 24,6 lievässä dementiassa ja 36,7 keskivaikeasti dementoituneilla.
• Tehtäväsarjaa on käytetty pääasiallisesti kliinisissä lääketutkimuksissa mittaamaan lääkkeen vaikutusta kognitiiviseen suorituskykyyn, koska se on suhteellisen herkkä ilmaisemaan dementian etenemistä «Stern RG, Mohs RC, Davidson M ym. A longitudinal study of Alzheimer's disease: measurement, rate, and predictors of cognitive deterioration. Am J Psychiatry 1994;151:390-6 »17.
  • 1 prospektiivisessa luonnollisen kulun tutkimuksessa «Stern RG, Mohs RC, Davidson M ym. A longitudinal study of Alzheimer's disease: measurement, rate, and predictors of cognitive deterioration. Am J Psychiatry 1994;151:390-6 »17 todettiin, että vuosittainen pistemuutos oli 9–11 pistettä.
  • Tähän tutkimukseen osallistuneiden 72 potilaan seurantatiedon perusteella laskettiin regressiosuoran kaava, ns. Sternin ekvaatio, jonka avulla ennakoidaan ADAS-cog-pistemuutos seurannassa.
  • On syytä muistaa, että tämä alkuperäinen malli rajoittuu 2 vuoden seurantatietoon.
  • ADAS-cog-tehtäväsarja soveltuu parhaiten taudin seurantaan keskivaikeassa taudin vaiheessa, jolloin vuosittainen pistemuutos on 7–11 pistettä «Kramer-Ginsberg E, Mohs RC, Aryan M ym. Clinical predictors of course for Alzheimer patients in a longitudinal study: a preliminary report. Psychopharmacol Bull 1988;24:458-62 »18, «Mohs RC, Cohen L. Alzheimer's Disease Assessment Scale (ADAS). Psychopharmacol Bull 1988;24:627-8 »19.
  • Lievässä dementiassa muutokseksi on arvioitu 4–5 pistettä vuosittain.
  • Eräässä amerikkalaisessa seurantatutkimuksessa «Massman PJ, Doody RS. P1-089 Longitudinal analyses of the Alzheimer's disease assessment scale in a large cohort of probable AD patients. Neurobiology of Aging 2004;25:S120»20 alun perin lievää Alzheimer-dementiaa sairastavilla potilailla pistemuutokset olivat 0,6 pistettä/6 kuukautta, 4,7 pistettä/1 vuosi ja 8,6 pistettä/2 vuotta.
• Asiantuntijoiden ja kansainvälisten viranomaistahojen mukaan merkittävänä lääkehoidolla saavutettavana kognitiivisena muutoksena pidetään vähintään 4 pisteen kohenemista ADAS-cog-tuloksessa. Vaikutus neuropsykologiseen testisuoriutumiseen osoittaa lääkkeen biologista tehoa, joka ei välttämättä muunnu kliinisesti havaittavaksi toiminnalliseksi vasteeksi. Tämän takia pelkän kognition arvioinnin perusteella ei tule tehdä johtopäätöksiä hoitovasteesta.

Severe Impairment Battery (SIB)

• SIB on ADAS-cog:n kaltainen tehtäväsarja, joka on kehitetty kognition arviointiin vaikeassa dementiassa «Schmitt FA, Ashford W, Ernesto C ym. The severe impairment battery: concurrent validity and the assessment of longitudinal change in Alzheimer's disease. The Alzheimer's Disease Cooperative Study. Alz»21.
  • Se sisältää 40 yksinkertaista tehtävää, jotka kartoittavat tarkkaavuutta, orientaatiota, kielellisiä toimintoja, muistia, visuospatiaalisia kykyjä ja konstruktiivisia toimintoja.
  • Kukin osatehtävä pisteytetään 3-portaisesti ja kokonaispistemäärä vaihtelee 0–100. Suuremmat pistemäärät liittyvät parempaan suoriutumiseen.
  • Tehtävien ohjeistuksessa voidaan käyttää myös eleitä.
  • Testin validiteettia ei ole tutkittu Suomessa.

Montrealin kognitiivinen arviointi (MoCA)

• Montrealin kognitiivinen arviointi -seulontatesti (Montreal Cognitive Assessment, MoCA) on tarkoitettu erityisesti MCI-tasoisten häiriöiden tunnistamiseen perusterveydenhuollossa. Se koostuu sarjasta tehtäviä, joiden tekemiseen kuluu aikaa noin 10 minuuttia, ja joiden pisteytys mahtuu yhdelle A4-sivulle. Tehtäväsarja on koottu kliinisen näkemyksen pohjalta ja mukaan on valittu sellaisia tehtäväalueita, jotka tavallisesti heikentyvät MCI:ssä. Tehtäväsarjaan kuuluu näönvaraista hahmottamista ja tiedonkäsittelyn ohjausta, nimeämistä, muistiin painamista ja viivästettyä palautusta, tarkkaavuuden ylläpitoa, kielellistä suoriutumista, käsitteiden muodostusta sekä orientaatiota arvioivia lyhyitä tehtäviä. Maksimipistemäärä MoCA:ssa on MMSE:n tapaan 30.
• Kun kanadalaisessa aineistossa katkaisurajan pistemääräksi MoCA:ssa määritettiin 26, sen herkkyys verrokkien erottelussa MCI:stä oli erinomainen (90 %) ja tarkkuus hyvä (87 %). MoCA oli huomattavasti MMSE:tä herkempi tunnistamaan MCI:n. Herkkyyseron arveltiin johtuvan muistitehtävän MMSE:tä suuremmasta kuormittavuudesta ja pitemmästä viiveestä. MoCA:ssa tutkitaan MMSE:tä tarkemmin toiminnanohjausta, kielellisiä toimintoja ja visuospatiaalista prosessointia, jotka voivat MCI:ssä heikentyä lievästi.
• MoCA:stakin on versioita lukuisilla eri kielillä, ja se on käännetty myös suomeksi, mutta tutkimus- tai normitietoa ei Suomesta toistaiseksi ole. MoCA:n materiaali on saatavissa ilmaiseksi terveydenhuollon käyttöön, mutta käyttäjiltä edellytetään kirjautumista ja noin tunnin kestoisen englanninkielisen koulutuksen ja lupatodistuksen suorittamista internetissä. Lisätietoa aiheesta, ks. «https://mocacognition.com/»1.
• Tutkimustiedon perusteella voidaan ajatella, että MoCA on MMSE:tä parempi, jos tarvitaan nopeaa seulontatestiä lievän kognitiivisen häiriön sulkemiseen pois henkilöllä, jolla ei ole tiedossa olevia kognitiivisia oireita. Oireisen potilaan kohdalla perusteellisempi kognition punnitseminen (esim. CERAD-testillä) on paikallaan ja sopii hyvin ohjaamaan jatkoselvittelyjä Suomen oloissa «Nasreddine ZS, Phillips NA, Bédirian V ym. The Montreal Cognitive Assessment, MoCA: a brief screening tool for mild cognitive impairment. J Am Geriatr Soc 2005;53:695-9 »22, «Viitanen M, Ojala M. Muistisairaudet ja ajoterveys. Suom Lääkäril 2015;70:2609-13»23.

Kirjallisuutta

1. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. "Mini-mental state". A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res 1975;12:189-98 «PMID: 1202204»PubMed
2. Han L, Cole M, Bellavance F ym. Tracking cognitive decline in Alzheimer's disease using the mini-mental state examination: a meta-analysis. Int Psychogeriatr 2000;12:231-47 «PMID: 10937543»PubMed
3. Mendiondo MS, Ashford JW, Kryscio RJ ym. Modelling mini mental state examination changes in Alzheimer's disease. Stat Med 2000;19:1607-16 «PMID: 10844722»PubMed
4. Clark CM, Sheppard L, Fillenbaum GG ym. Variability in annual Mini-Mental State Examination score in patients with probable Alzheimer disease: a clinical perspective of data from the Consortium to Establish a Registry for Alzheimer's Disease. Arch Neurol 1999;56:857-62 «PMID: 10404988»PubMed
5. Morris JC, Heyman A, Mohs RC ym. The Consortium to Establish a Registry for Alzheimer's Disease (CERAD). Part I. Clinical and neuropsychological assessment of Alzheimer's disease. Neurology 1989;39:1159-65 «PMID: 2771064»PubMed
6. Welsh K, Butters N, Hughes J ym. Detection of abnormal memory decline in mild cases of Alzheimer's disease using CERAD neuropsychological measures. Arch Neurol 1991;48:278-81 «PMID: 2001185»PubMed
7. Welsh KA, Butters N, Hughes JP ym. Detection and staging of dementia in Alzheimer's disease. Use of the neuropsychological measures developed for the Consortium to Establish a Registry for Alzheimer's Disease. Arch Neurol 1992;49:448-52 «PMID: 1580805»PubMed
8. Hänninen T, Pulliainen V, Salo J ym. Kognitiiviset testit muistihäiriöiden ja alkavan dementian varhaisdiagnostiikassa: CERAD-tehtäväsarja. Suom Lääkäril 1999;15:1967-75
9. Hallikainen I, Alenius M, Hokkanen L ym. CERAD-tehtäväsarjaan koulutustason huomioivat katkaisurajat ja kokonaispistemäärä käyttöön. Suom Lääkäril 2023;78:716-20
10. Sotaniemi M, Pirttilä T, Remes A ym. CERAD-tehtäväsarja iäkkäiden muistihäiriöpotilaiden tutkimusmenetelmänä. Psykologia 2005:39:156-63
11. Alenius M, Ngandu T, Koskinen S ym. Education-Based Cutoffs for Cognitive Screening of Alzheimer's Disease. Dement Geriatr Cogn Disord 2022;51:42-55 «PMID: 35196653»PubMed
12. Rosen WG, Mohs RC, Davis KL. A new rating scale for Alzheimer's disease. Am J Psychiatry 1984;141:1356-64 «PMID: 6496779»PubMed
13. Zec RF, Landreth ES, Vicari SK ym. Alzheimer disease assessment scale: useful for both early detection and staging of dementia of the Alzheimer type. Alzheimer Dis Assoc Disord 1992;6:89-102 «PMID: 1389084»PubMed
14. Graham DP, Cully JA, Snow AL ym. The Alzheimer's Disease Assessment Scale-Cognitive subscale: normative data for older adult controls. Alzheimer Dis Assoc Disord 2004;18:236-40 «PMID: 15592137»PubMed
15. Doraiswamy PM, Bieber F, Kaiser L ym. The Alzheimer's Disease Assessment Scale: patterns and predictors of baseline cognitive performance in multicenter Alzheimer's disease trials. Neurology 1997;48:1511-7 «PMID: 9191757»PubMed
16. Gillen TE, Gregg KM, Yuan H ym. Clinical trials in Alzheimer's disease. Calculating Alzheimer's Disease Assessment Scale-cognitive subsection with the data from the consortium to establish a registry for Alzheimer's disease. Psychopharmacol Bull 2001;35:83-96 «PMID: 12397889»PubMed
17. Stern RG, Mohs RC, Davidson M ym. A longitudinal study of Alzheimer's disease: measurement, rate, and predictors of cognitive deterioration. Am J Psychiatry 1994;151:390-6 «PMID: 8109647»PubMed
18. Kramer-Ginsberg E, Mohs RC, Aryan M ym. Clinical predictors of course for Alzheimer patients in a longitudinal study: a preliminary report. Psychopharmacol Bull 1988;24:458-62 «PMID: 3153508»PubMed
19. Mohs RC, Cohen L. Alzheimer's Disease Assessment Scale (ADAS). Psychopharmacol Bull 1988;24:627-8 «PMID: 3249763»PubMed
20. Massman PJ, Doody RS. P1-089 Longitudinal analyses of the Alzheimer's disease assessment scale in a large cohort of probable AD patients. Neurobiology of Aging 2004;25:S120
21. Schmitt FA, Ashford W, Ernesto C ym. The severe impairment battery: concurrent validity and the assessment of longitudinal change in Alzheimer's disease. The Alzheimer's Disease Cooperative Study. Alzheimer Dis Assoc Disord 1997;11 Suppl 2:S51-6 «PMID: 9236953»PubMed
22. Nasreddine ZS, Phillips NA, Bédirian V ym. The Montreal Cognitive Assessment, MoCA: a brief screening tool for mild cognitive impairment. J Am Geriatr Soc 2005;53:695-9 «PMID: 15817019»PubMed
23. Viitanen M, Ojala M. Muistisairaudet ja ajoterveys. Suom Lääkäril 2015;70:2609-13